Законодательство в медицине


Найти документ:

"ГлавВрач", 2006, N 2 

 

ДОСТИЖЕНИЕ СТРАТЕГИЧЕСКИХ ЦЕЛЕЙ ЛПУ 

С ПОМОЩЬЮ СИСТЕМЫ СБАЛАНСИРОВАННЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ 

 

Система BSC - это инструментарий руководителя для оценки эффективности работы ЛПУ. Она определяет четыре аспекта (потребительский, внутренние процессы оказания медицинской помощи, финансовый и обучение и рост), которые позволяют оценить, в какой степени лечебно-профилактическое учреждение (ЛПУ) близко к осуществлению поставленных стратегических целей. Система сбалансированных показателей позволяет выявить причинно-следственные связи между вышеназванными аспектами. Кроме того, с помощью BSC можно оценивать показатели, напрямую не связанные с финансовыми расчетами, такие как уровень профессионализма сотрудников или мнение пациентов об ЛПУ. 

 

Система сбалансированных показателей (BSC) - это система для поддержания стратегического менеджмента с целью управления стратегией медицинской организации на всем протяжении ее существования. Данная система значительно большее, чем просто тактическая или оперативная измерительная система. 

Система сбалансированных показателей предназначена для того, чтобы перевести стратегию и миссию организации в конкретные цели и показатели. При этом должен соблюдаться баланс между внешними показателями, предназначенными для потребителей медицинских услуг, и внутренними показателями, которые характеризуют критические производственные процессы, инновации, обучение и карьерный рост сотрудников, а также показателями, описывающими прошлое организации, и показателями, которые характеризуют будущую эффективность деятельности ЛПУ. Систему BSC наиболее эффективно следует использовать на уровне функциональных стратегических единиц - отделений больницы. Хотя данный метод может быть использован и для улучшения деятельности отдельных структурных и функциональных подразделений ЛПУ, он приводит к согласованности и координации действий на крупных медицинских объектах с большим количеством подразделений, где данная система позволяет повысить стоимость организации. 

Поскольку система BSC охватывает все структурные единицы организации, она обеспечивает их совместное скоординированное функционирование. Хотя все организации имеют (по крайней мере, должны иметь) согласованную стратегию, многие подразделения и сотрудники зачастую не подчиняются ей. Подобная разобщенность дорого обходится ЛПУ. Система BSC дает возможность сопоставлять глобальные цели медицинской организации с текущими задачами каждого сотрудника и подразделения, позволяя тем самым максимально использовать имеющиеся ресурсы и свести к минимуму число бесполезных и расточительных операций. Система BSC позволяет отслеживать корпоративную стратегию и выявлять наименее эффективные звенья в медицинской организации. 

Система BSC использует накапливаемые за определенный период времени данные из многочисленных источников. Также система BSC позволяет выполнять анализ по ключевым параметрам и показателям, таким как затраты, доходы, сроки, пациент и медицинская услуга. 

 

Проблемы внедрения системы сбалансированных показателей 

 

Внедрение системы BSC не является простым процессом, но в случае успеха этот метод позволяет кардинально улучшить финансовые показатели медицинской организации. BSC способствует экономии средств, избавляя от расходов на кардинальную смену стратегии в случае неудачно выбранных стратегических целей. Также метод помогает разложить основную стратегию на тактические составляющие и определить цели, требующие регулярного пересмотра. 

Процесс внедрения системы сбалансированных показателей можно условно подразделить на следующие стадии: 

- разъяснение и обсуждение долгосрочного видения деятельности медицинской организации, ее миссии и стратегии; 

- установление и разработка коммуникационных взаимосвязей в ЛПУ; 

- планирование и определение задач (targets); 

- стратегическая обратная связь и обучение. 

Стадия 1. Разъяснение и обсуждение долгосрочного видения деятельности медицинской организации, ее миссии и стратегии. 

Процесс внедрения системы BSC начинается с совместной работы команды высшего менеджмента ЛПУ над тем, каким образом перевести миссию организации в конкретные стратегические задачи. 

Сначала руководители рассматривают финансовый и потребительский аспекты деятельности ЛПУ и пытаются прийти к единому взгляду на данные аспекты. 

Например, в качестве долгосрочного видения деятельности ЛПУ (vision) или миссии (mission) может выступать следующее: "обеспечить медицинское обслуживание высокого качества для целевой группы пациентов". В процессе обсуждения руководители высшего звена должны прийти к соглашению о том, что значит высокое качество медицинского обслуживания (какими конкретно показателями можно его измерить) и какую группу пациентов следует считать целевой (какими конкретно характеристиками должна обладать целевая группа пациентов). 

После того как рассмотрены финансовый и потребительский аспекты, ЛПУ начинает разрабатывать цели и показатели для измерения внутренних процессов оказания медицинской помощи. 

В этом моменте состоит преимущество и новизна BSC. Традиционные измерительные системы, даже если они используют много нефинансовых показателей, фокусируются в основном на оптимизации затрат, качества, времени оказания медицинских услуг. 

Система BSC рассматривает эти процессы более критически, то есть с той точки зрения, что можно сделать для достижения прорыва в области повышения эффективности деятельности ЛПУ в отношении пациентов. Очень часто такой подход помогает выявить новые внутренние процессы, которые ЛПУ может использовать для того, чтобы достигнуть успеха в достижении стратегических целей. 

В заключение рассматриваются цели, направленные на обучение медицинского персонала и карьерный рост. Данный процесс позволяет оценить рациональность значительных инвестиций в переподготовку кадров, в информационные технологии и системы, в расширение организационных процедур. 

Процесс разъяснения и обсуждения долгосрочного видения деятельности ЛПУ и его стратегии дает возможность прояснить стратегические цели, которые могут быть поставлены, а также помогает в идентификации основных критических факторов, которые влияют на стратегические цели. 

Практически не существует команд менеджеров, которые приходят к полному консенсусу. 

Присутствие противоречий может быть связано с функциональной историей или культурой ЛПУ. Например, кто-то хочет сделать карьеру внутри определенного функционального подразделения. Кроме того, обычно определенные функциональные подразделения доминируют в ЛПУ, следовательно, они будут стараться, чтобы их цели превалировали в стационаре. 

Развитие BSC не только выявляет отсутствие консенсуса в ЛПУ и проблемы, возникающие при работе команды руководителей, но также дает возможность решить эти проблемы. 

 

Рис. Система сбалансированных показателей 

как стратегическая основа для деятельности организации 

(Kaplan & Norton, 1996) 

 

 

¦1. Разъяснение и обсуждение ¦ 

¦долгосрочного видения деятельности ¦ 

¦организации, миссии и стратегии: ¦ 

+- разъяснение долгосрочного видения¦< 

¦ ¦деятельности организации (vision); ¦ ¦ 

¦ ¦- установление консенсуса; ¦ ¦ 

¦ ¦- постановка и разъяснение ¦ ¦ 

¦ ¦стратегических целей. ¦ ¦ 

\/ LT ¦ 

¦ + 

¦2. Установление и ¦ ¦ ¦4. Стратегическая ¦ 

¦разработка ¦ ¦ ¦обратная связь и ¦ 

¦коммуникационных ¦ ¦ ¦обучение: ¦ 

¦взаимосвязей ¦ + ¦- отчетливо определить ¦ 

¦в организации: ¦ ¦Система ¦ ¦общее (единое) видение ¦ 

¦- коммуникационная++сбалансиро-++долгосрочного ¦ 

¦система и обучение¦ ¦ванных ¦ ¦существования ¦ 

¦сотрудников; ¦ ¦показателей¦ ¦организации; ¦ 

¦- детализация ¦ LT ¦- поддержание ¦ 

¦стратегических ¦ ¦ ¦стратегической обратной¦ 

¦целей; ¦ ¦ ¦связи; ¦ 

¦- разработка ¦ ¦ ¦- облегчение ¦ 

¦показателей для ¦ ¦ ¦пересмотра. ¦ 

¦измерения. ¦ ¦ ¦ ¦ 

LT ¦ L 

¦ + /\ 

¦ ¦3. Планирование и определение ¦ ¦ 

¦ ¦задач (targets): ¦ ¦ 

¦ ¦- определение задач; ¦ ¦ 

L>¦- выравнивание стратегических + 

¦шагов; ¦ 

¦- распределение ресурсов; ¦ 

¦- установление основных вех. ¦ 

 

Процесс внедрения системы сбалансированных показателей в ЛПУ предполагает разъяснение стратегических целей медицинской организации и определение критических факторов, влияющих на стратегические цели. 

Стадия 2. Установка и разработка коммуникационных взаимосвязей в медицинской организации. 

Стратегические цели и показатели должны быть распространены внутри ЛПУ посредством семинаров, конференций, производственных собраний коллектива, заседаний больничного совета или даже через компьютерную сеть. Такие коммуникационные системы сообщают всем сотрудникам ЛПУ о том, какие критические цели должны быть достигнуты, чтобы стратегия организации была успешной. 

Система BSC также обеспечивает основу для коммуникационных связей между подразделениями больницы и высшим руководством, стоящим во главе всего ЛПУ. Система BSC способна устанавливать не только кратковременные финансовые цели, но также долгосрочные, направленные на увеличение эффективности работы медицинской организации в будущем. 

Каждый работник медицинской организации должен сформулировать свои личные действия, которые должны привести к тому, что стратегические цели подразделений больницы будут достигнуты (в этом как раз и состоит процесс обучения сотрудников). Все усилия и инициатива ЛПУ должны быть направлены на то, чтобы определить те процессы в организации, которые нуждаются в изменениях. 

Также некоторые медицинские организации пытаются разбить глобальные стратегические цели на более мелкие, - например, стратегическая цель "высокий уровень обслуживания пациентов" на оперативном уровне (на уровне более мелких целей) может означать лучшую работу конкретного сотрудника. Он должен быть вежливым, внимательным и быстро осуществлять лечебно-диагностические мероприятия. Так производится разъяснение (детализация) глобальных стратегических целей, и так же разрабатываются показатели, с помощью которых глобальные стратегические цели могут быть измерены. 

Стадия 3. Планы, постановка задач, выравнивание стратегических действий. 

Система BSC инициирует необходимые изменения в медицинской организации. Руководители высшего звена должны установить конкретные значения на 3-5 лет для показателей, определенных в рамках BSC, которые в случае их достижения изменят ЛПУ (целями, например, могут быть увеличение объема оказываемой медицинской помощи на 100% за 3 года и т.п.). 

Для того чтобы достигнуть таких амбициозных целей, должны быть идентифицированы точечные цели (установлены основные вехи, промежуточные итоговые показатели) в рамках каждого аспекта деятельности ЛПУ (потребительского; внутренних процессов оказания медицинской помощи населению; аспекта, относящегося к целям обучения и роста; финансового аспекта). Когда цели установлены, руководители начинают выравнивать стратегическое качество этих целей (определение времени, необходимого для достижения цели, которые коренным образом поменяют ЛПУ; модернизация действий). На рис. этот процесс называется "выравнивание стратегических шагов". 

Таким образом, система BSC обеспечивает возможность для концентрации на процессах постоянного улучшения, модернизации и трансформации в медицинской организации в целом. 

В связи с этим отметим, что гораздо лучше и эффективнее заниматься улучшением и модернизацией процессов, которые в конечном счете приведут к стратегическому успеху, чем заниматься перестройкой процессов "местного значения". 

Система BSC также позволяет ЛПУ увязать стратегическое планирование с процессом ежегодного бюджетирования. Руководители также должны спрогнозировать и основные вехи для каждого показателя на ближайший год (т.е. каких результатов они ожидают в ближайшие 12 месяцев). Кроме того, планы действий и решения о распределении ресурсов ЛПУ должны быть разработаны с учетом того, каким образом они повлияют на цели, поставленные в рамках BSC. 

Процесс планирования и определения целей позволяет: 

- идентифицировать долговременные результаты, которых мы хотим достигнуть; 

- идентифицировать механизмы и обеспечить ресурсы для достижения поставленных целей; 

- установить краткосрочные временные периоды для достижения тех или иных финансовых и нефинансовых показателей в системе BSC. 

Стадия 4. Усиление стратегической обратной связи и обучения. 

Процесс стратегического обучения (strategic learning) начинается с выработки отчетливого определения общей миссии, т.е. чего хочет достигнуть организация в целом, и затем продолжается в ЛПУ постоянно, поскольку каждый сотрудник должен знать и понимать, для чего необходима система сбалансированных показателей и какова собственно его роль при внедрении данной системы в больнице. 

Также руководители нуждаются в том, чтобы проследить обратную связь, т.е. им необходимо определить, соответствует ли фактическое исполнение стратегии плану (single-loop learning process). Но еще более важным является процесс, когда руководители проверяют, остается ли применяемая стратегия до сих пор жизнеспособной и полезной для деятельности ЛПУ (double-loop learning process). 

При этом BSC значительно облегчает процесс пересмотра стратегии, так как данная система позволяет определить факторы, которые влияют на эффективность деятельности медицинской организации. 

Таким образом, в заключение можно сделать вывод, что в ходе применения система сбалансированных показателей превратилась в эффективную и разностороннюю комплексную управленческую систему. 

 

Каскадный характер внедрения BSC 

 

Важным свойством системы BSC является то, что ее внедрение носит каскадный характер (Kaplan & Norton, 1996; Kaplan & Norton, 2000). 

Сначала система сбалансированных показателей должна быть определена на уровне ЛПУ в целом и на уровне его стратегических подразделений. После этого BSC "каскадами" должна быть распространена по организации, по подразделениям, работающим группам и даже доведена до отдельных работников, так как они обязательно должны участвовать в разработке данной системы и видеть свой вклад в стратегию организации. 

В каждом отделении должны быть определены дополнительные нормативы и цели, которые показывали бы сотрудникам, каким образом они помогают достижению корпоративных целей. В конечном счете система может быть использована для так называемого "выравнивания" ЛПУ путем установления системы вознаграждения, составленной с помощью все той же системы. 

Таким образом, в рамках организационной иерархии система сбалансированных показателей реализуется в направлении сверху вниз. Система должна начинать работать на уровне всего ЛПУ, а затем спускаться на уровни подразделений и даже отдельных сотрудников больницы. 

Внедрение рассматриваемой концепции означает широкую перестройку всего процесса осуществления организационной стратегии. 

В этой связи важны два следующих обстоятельства. 

Во-первых, применение системы сбалансированных показателей - это процесс не разработки стратегии, а ее реализации, предполагающий наличие в ЛПУ уже четко сформулированной стратегии. 

Во-вторых, новую концепцию надо рассматривать не столько как систему показателей, сколько как всеохватывающую систему управления. 

При ее внедрении не следует также пытаться систематизировать в той или иной форме монетарные и немонетарные показатели. 

 

Анализ основных проблем внедрения BSC 

 

Первая реализация системы сбалансированных показателей представляет собой сложный проект, управление которым должен поручаться группе, в состав которой входят представители разных специальностей. 

Типичный срок внедрения системы BSC - от трех до шести месяцев, хотя во многом это зависит от размера и структуры ЛПУ. 

План проекта внедрения новой системы может включать следующие шаги (естественно, что данное разделение является условным, поскольку каждая медицинская организация имеет право разбить процесс внедрения на более мелкие и детальные шаги): 

Шаг 1. Определение архитектуры показателей. 

Задача 1. Выбрать соответствующие организационные единицы (отделения ЛПУ). 

Задача 2. Идентификация стратегических подразделений (отделений с наиболее высокотехнологичными видами медицинской помощи; отделения с максимальным числом пролеченных больных; отделения, преимущественно выполняющие социальные функции). 

Шаг 2. Выработка консенсуса по поводу стратегических целей. 

Задача 3. Проведение первого раунда интервью с руководителем новационного проекта управления. 

Задача 4. Собрание, направленное на синтез информации. 

Задача 5. Семинар для заведующих отделениями: первый раунд. 

Шаг 3. Выбор и разработка показателей. 

Задача 6. Встречи лечебных, экономических и финансовых подгрупп. 

Задача 7. Семинар руководителей лечебных, экономических и финансовых секторов ЛПУ: второй раунд. 

Шаг 4. Построение плана внедрения. 

Задача 8. Разработка плана внедрения. 

Задача 9. Семинар членов Больничного Совета: третий раунд. 

Задача 10. Окончательное внедрение плана. 

Программное обеспечение BSC для ЛПУ не существует. Система BSC действует как жизненная модель управления ЛПУ и средство внедрения новой корпоративной стратегии. 

Как и любая инициатива в области производственного интеллекта, BSC не панацея. Она не может выправить фундаментальные ошибки в работе ЛПУ или заставить сотрудников отказаться от неэффективных методов работы. 

Участие руководителей ЛПУ - важнейшее условие успеха, поскольку общая стратегия должна вырабатываться на самом высоком уровне. Как упоминалось ранее, все стратегические цели ЛПУ должны быть измерены каким-либо образом. При этом часто возникают проблемы при измерении так называемых нефинансовых показателей. 

В процессе нашего исследования был разработан индекс удовлетворенности пациентов (patient satisfaction index). Данный индекс отражает показатели, которые связаны с предлагаемыми медицинскими услугами и с взаимоотношениями между сотрудниками ЛПУ и пациентом. Нами были выделены 16 показателей, которые характеризуют восприятие пациентом обязательств по выполняемым в ЛПУ медицинским инвазивным манипуляциям (табл. 1). 

 

Таблица 

 

Измерение индекса удовлетворенности пациентов 

выполненными в ЛПУ медицинскими манипуляциями 

 

Критерий  

Профили коек  

Среднее
удовлетворение 

A  

B  

C  

D  

E  

F
<*>  

1. Болезненность  

9  

8  

8  

10  

 

8  

8,6  

2. Страх перед
выполнением  

9  

6  

7  

 

 

 

7,3  

3. Длительность
выполнения  

9  

5  

4  

 

 

 

6,0  

4. Обоснованность
манипуляции  

9  

4  

5  

 

 

 

6,0  

5. Заблаговременное
информирование о
манипуляции  

9  

5  

6  

 

 

 

6,7  

6. Профессионализм
выполнения  

4  

7  

7  

10  

9  

 

7,4  

7. Вежливость
сотрудников  

9  

4  

7  

 

9  

 

7,3  

8. Сочувствие
пациенту  

8  

5  

7  

 

 

 

6,7  

9. Техническая
оснащенность  

8  

7  

7  

 

 

 

7,3  

10. Слаженность
работы  

10  

6  

8  

 

8  

7  

7,8  

11. Соблюдение
санэпид. режима  

7  

6  

6  

10  

9  

7  

7,5  

12. Сервисность
услуги  

9  

7  

7  

 

 

8  

7,8  

13. Контроль
безопасности  

10  

7  

7  

10  

 

8  

8,4  

14. Кратность
дальнейших осмотров
в рамках
динамического
наблюдения  

 

 

 

 

7  

 

7  

15. Психологическая
атмосфера  

 

 

 

10  

 

 

10  

16. Взаимодействие
с пациентом  

 

 

7  

 

 

 

7  

Индекс
удовлетворенности  

8,5 

5,9 

6,6 

10,0 

8,4 

7,6 

7,9  

 

-------------------------------- 

<*> A - общетерапевтический профиль; 

B - специализированный терапевтический профиль; 

C - кардиологический профиль; 

D - хирургический профиль; 

E - сосудистый хирургический профиль; 

F - онкологический профиль. 

 

Каждый пациент выбирает из предложенных показателей подмножество (subset), которое состоит из тех, которые, по его мнению, являются наиболее важными. 

Эти показатели должны быть взвешены для того, чтобы отразить относительные приоритеты и важность для определенных категорий пациентов. Затем, как показано в табл., ежемесячно осуществляется процесс обратной связи в отношении удовлетворенности пациентов. Подразделения и службы ЛПУ получают очки (от 1 до 10) по каждому из выбранных показателей, на основании полученных очков подсчитывается степень удовлетворенности пациентов. 

Таким образом, больница постепенно настраивается на специфические показатели, которым придает значение пациент в процессе получения медицинской помощи. Средние значения по каждому показателю указывают, в каких областях персонал работает лучше, а в каких хуже. 

 

Перспективы развития системы сбалансированных 

показателей и программное обеспечение ЛПУ 

 

Разработка информационных компьютерных систем имеет неоценимое значение для руководителей, предоставляя возможность анализировать результаты деятельности, полученные в результате внедрения системы BSC (Филден, 2001; Макфарлейн, 2000; Kaplan&Norton, 1999; Marr&NeB 2001). 

Когда в системе BSC появляются неожиданные результаты, руководители нуждаются в том, чтобы получить доступ к данным более низкого порядка, чтобы проанализировать причины возникшей проблемы или проанализировать тенденции какого-либо явления или корреляции между различными явлениями. Каждый показатель (или норматив) должен быть частью цепочки, построенной на основании причинно-следственных связей, которая в конечном итоге приводит к тому, чтобы в долгосрочном периоде получить финансовую устойчивость. 

Система сбалансированных показателей - это иллюстрация стратегии, начинающаяся с долгосрочных финансовых целей и затем привязывающая их к показателям, которые сфокусированы на пациентах, внутренних процессах оказания медицинской помощи и инвестициях в работников. 

На основании вышесказанного можно сделать вывод, что BSC является полностью отвечающей современным условиям технологией комплексного управления предприятием и оценки эффективности его деятельности. Система сбалансированных показателей - единственная на настоящий момент система, которая позволяет решить проблему комплексного практического внедрения стратегического управленческого учета в ЛПУ. 

 

Д.м.н., профессор, 

засл. деятель науки, 

зав. кафедрой клинической 

фармакологии МГСУ 

А.Л.ВЕРТКИН 

 

К.м.н., Московский 

государственный 

медико-стоматологический 

университет 

И.В.ДУХАНИНА 

 

Д.м.н., профессор, 

ММА им. И.М.Сеченова 

О.Ю.АЛЕКСАНДРОВА 

Подписано в печать 

30.01.2006