Законодательство в медицине


Найти документ:

"Фармацевтическое обозрение", 2006, N 2 

 

ЛЬГОТНЫЙ ОТПУСК 

 

Проблема льготного лекарственного обеспечения - одна из самых "заковыристых" для аптеки. Минувший год показал, что вопросов у аптек, работающих по программе ДЛО, возникает много. Дело осложняется тем, что документы, регламентирующие выписку и отпуск льготных препаратов, порой содержат противоречия. Постараемся осветить самые актуальные вопросы. 

 

ЦЕНООБРАЗОВАНИЕ 

 

Федеральная служба по тарифам РФ разъясняет порядок ценообразования "льготных" лекарственных средств письмом от 5 марта 2005 г. N 7-69 "О ценах на лекарственные средства для льготных категорий граждан". В нем говорится, что уполномоченные фармацевтические организации централизованно закупают ЛС у производителей и импортеров. Формируя цены, они исходят из зарегистрированных Росздравнадзором цен производителей ЛС. 

Приказ Росздравнадзора от 22 декабря 2004 г. N 660-Пр/04 "Об установлении торговых надбавок к зарегистрированным ценам на лекарственные средства, которыми обеспечиваются отдельные категории граждан" установил, соответственно, предельные торговые надбавки к этим ценам. 

 

СРОКИ ДЕЙСТВИЯ РЕЦЕПТА 

 

В соответствии с пунктом 3.2. "Инструкции о порядке назначения лекарственных средств и выписывания рецептов на них", утвержденной приказом Минздрава России от 23.08.99 г. N 328 (в ред. от 29.04.2005 г.), льготные рецепты на лекарственные средства выписываются самостоятельно лечащим врачом поликлиники в соответствии со стандартами и в рамках территориального формуляра, за исключением случаев назначения, которые отнесены к компетенции врачебной комиссии. В соответствии с пунктом 3.10. данной Инструкции срок действия льготного рецепта может составлять до 1 месяца, за исключением рецептов на определенные лекарственные средства, перечисленные в этом пункте Инструкции. 

Форма рецептурного бланка N 148-1/у-04(л), введенная приказом Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 г. N 257, содержит два варианта срока действия рецепта - 14 дней и 1 месяц. До сих пор ни в одном нормативном акте не содержалось никаких указаний, чем должен руководствоваться лечащий врач, выбирая тот или иной срок. Но 20 января 2006 года был опубликован приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 14 декабря 2005 г. N 785 "О порядке отпуска лекарственных средств", который утверждает новый порядок отпуска лекарственных средств. В нем значится: "Рецепты на лекарственные средства, включенные в Перечень лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера), а также иные лекарственные средства, отпускаемые бесплатно или со скидкой, за исключением рецептов на наркотические средства и психотропные вещества, внесенные в Список II Перечня, на психотропные вещества, внесенные в Список III Перечня, на лекарственные средства, подлежащие предметно-количественному учету, на анаболические стероиды действительны в течение одного месяца. Рецепты на остальные лекарственные средства действительны в течение двух месяцев со дня выписки рецепта и до одного года в соответствии с пунктом 2.19. Инструкции о порядке назначения лекарственных средств и выписывания рецептов на них, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23 августа 1999 г. N 328" (п. 2.3.). 

Что же делать с необеспеченными рецептами? В январе этого года Росздравнадзор подводит итоги реализации программы ДЛО в минувшем году, и в этой связи письмом от 24 января 2006 N 01И-22/06 рекомендует всем аптечным организациям, участвующим в реализации программы, подвести итоги 2005 г. по журналам "отсроченного слежения" за 2005 г., заверив их (итоги) в органах управления здравоохранения субъекта РФ. В 2006 г. каждой аптеке, обслуживающей льготников, следует начать новый журнал, который должен быть пронумерован, прошнурован, скреплен печатью аптеки. В новый журнал необходимо перенести все необеспеченные на начало года рецепты. 

 

СИНОНИМИЧЕСКАЯ ЗАМЕНА 

 

Приказ от 14 декабря 2005 г. N 785 признает утратившими силу приложение 3 "Перечень лекарственных средств, подлежащих предметно-количественному учету в аптечных учреждениях/организациях, предприятиях оптовой торговли лекарственными средствами, лечебно-профилактических учреждениях и частнопрактикующими врачами" и приложение 4 "Порядок отпуска лекарственных средств в аптечных учреждениях/организациях", утвержденные приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23 августа 1999 г. N 328 "О рациональном назначении лекарственных средств, правилах выписывания рецептов на них и порядке их отпуска аптечными учреждениями (организациями)" (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 21 октября 1999 г. N 1944), с изменениями и дополнениями, внесенными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 16 мая 2003 г. N 206 (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 5 июня 2003 г. N 4641) и приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 16 марта 2005 г. N 216 (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 8 апреля 2005 г. N 6490). 

Таким образом, порядок синонимической замены, определенный в приложении 4 (п. 18.: "Работник аптечного учреждения/организации может самостоятельно осуществлять синонимическую замену выписанного на льготных условиях лекарственного препарата в случае его отсутствия, если разница в стоимости выписанного и имеющегося лекарственного препарата составляет менее 30%. Синонимическая замена лекарственного средства, стоимость которого более чем на 30% превышает стоимость выписанного лекарственного средства, может быть осуществлена только по согласованию с медицинским работником, выписавшим рецепт, или КЭК этого амбулаторно-поликлинического учреждения") на сегодняшний день признан недействительным. 

В письме Минздравсоцразвития России от 25.01.2005 N 26-МЗ "Об организации работы по медицинскому обеспечению отдельных категорий граждан, получателей набора социальных услуг" вводился так называемый "временный порядок", согласно которому: "При наличии выбора аптеки (пункты отпуска) обязаны в первую очередь отпустить пациенту наименее дорогостоящее синонимическое лекарственное средство российского производства" (п. 2.). Действие "временного порядка" было прекращено с 1 марта 2005 года, однако позже временный порядок отпуска был продлен письмом Минздравсоцразвития РФ от 04.03.2005 г. N 975-ВС - до особого распоряжения. "Особое распоряжение" пока не издавалось, по крайней мере, в открытой печати не публиковалось. Поэтому на данный момент синонимическая замена "льготных" лекарств производится согласно временным правилам, то есть, как было сказано выше, пациенту отпускается наименее дорогостоящее аналоговое средство российского производства. 

Это непростой процесс, поскольку пациенты часто отказываются от такой замены, сомнительной с их точки зрения. Они ждут, когда поступит нужный препарат; срок действия рецептов, находящихся на обеспечении в аптеке, истекает, и больному приходится повторно идти к врачу, и снова в аптеку. Этим создается дополнительная нагрузка на врачей, на сотрудников аптек, а самое главное, страдают сами клиенты. Поэтому, предлагая "льготнику" синонимический препарат, необходимо проводить подробную разъяснительную работу: в доступной форме, доброжелательно объяснять, чем отличается и в чем сходен с выписанным лекарством предлагаемый вами аналог; главное - объяснить человеку, что данный препарат действительно обладает аналогичным фармакологическим действием и поможет пациенту в его проблеме. 

 

ВОЗМЕЩЕНИЕ ЗАТРАТ 

 

Письмо N 7-69 - на сегодняшний момент единственных федеральный нормативно-правовой акт, устанавливающий порядок взаимодействия уполномоченных поставщиков и аптек. В п. 3. письмо закрепляет сложившуюся практику взаимодействия оптовой и розничной сети на основе комиссионного договора, который уполномоченная фармацевтическая организация заключает с аптеками. Однако четкий порядок отпуска лекарственных средств по программе ДЛО не установлен, и некоторые вопросы остаются неразъясненными. 

Письмом Минздравсоцразвития России от 25 января 2005 г. N 26-МЗ устанавливался "временный порядок" (действие его продлено вплоть до особого распоряжения), согласно которому аптеке разрешалось, в случае отсутствия у поставщика необходимого ЛС, отпускать льготникам препараты их собственного товарного запаса или закупать их у других поставщиков (под данный рецепт). 

Позже было выпущено письмо N 7-69, в котором (п. 2.) значится, что если аптека отпускает лекарственные средства, закупленные самостоятельно в связи с отсутствием федеральных поставок, то к возмещению из федерального бюджета должны предъявляться цены не выше зарегистрированных цен с учетом предельной торговой надбавки. Однако не определен сам порядок предъявления аптекой к оплате средств, затраченных на приобретение и отпуск самостоятельно закупленных лекарств. 

В законодательстве не прописано, как именно аптека должна подтверждать факт отсутствия необходимых лекарственных средств у уполномоченного поставщика. Юристы советуют аптеке самостоятельно оговаривать механизм возмещения этих затрат в комиссионном договоре с поставщиком. 

Если порядок возмещения средств, потраченных на приобретение и отпуск самостоятельно закупленных лекарств, не установлен договором, то аптека может попытаться предъявить к оплате полную стоимость закупленных для отпуска по программе ДЛО лекарств. При этом надо учитывать вероятность, что уполномоченный поставщик или территориальный фонд ОМС сочтут возможным оплатить такие лекарства только по ценам, не выше зарегистрированных Росздравнадзором (приказ Росздравнадзора от 26.05.2005 г. N 1136-Пр/05 (в ред. от 27.05.2005 г.) с применением торговой надбавки для данного региона, установленной приказом Росздравнадзора от 22.12.2004 г. N 660-Пр/04 (в ред. от 26.05.2005 г.). В этом случае аптека может обратиться в суд, однако ввиду того, что законом порядок возмещения средств не регламентирован, решение суда по такому вопросу предсказать практически невозможно. 

Нередки случаи, когда аптека попадает в неприятное положение из-за того, что в первые месяцы после начала действия программы ДЛО были большие проблемы с поставками; аптекам приходилось отпускать значительную часть лекарств из собственных запасов. При этом складывается щепетильная ситуация: многих ЛС из приказа Росздравнадзора N 702-Пр/04 в то время не было на фармрынке, и аптеки были вынуждены закупать и отпускать ЛС по МНН в соответствии с приказом Минздравсоцразвития от 02.12.04 г. N 296. И от аптек поступают жалобы на то, что территориальные ФОМС отказывают аптекам в оплате этих рецептов, мотивируя тем, что данные ЛС не входят в приказ Росздравнадзора N 702-Пр/04 и цена на них не зарегистрирована. В таком случае, в соответствии с пунктом 2 раздела 2 письма МЗСР РФ от 25.01.2005 г. N 26-МЗ, аптеке нужно обращаться не в территориальный ФОМС, а в уполномоченную фармацевтическую организацию за возмещением расходов по отпуску указанных лекарств. А уже уполномоченная организация будет обращаться в территориальный ФОМС за компенсацией понесенных ею затрат. 

Работа с "льготниками" - сложная и с юридической, и с психологической точки зрения. Пожелаем аптекам в наступившем году ясных, четких и выполнимых юридических норм, которые облегчат, а не затруднят этот благородный труд. 

 

Редакционный материал