Законодательство в медицине


Найти документ:

"Медицинское право", 2006, N 3 

 

ФУНКЦИИ ОБЯЗАТЕЛЬСТВ ВСЛЕДСТВИЕ ПРИЧИНЕНИЯ ВРЕДА 

ЗДОРОВЬЮ ИЛИ ЖИЗНИ ПАЦИЕНТА 

 

Медицинская деятельность как одна из разновидностей человеческой деятельности, в основе которой - применение профессионалами знаний и навыков, сложного оборудования, достижений фармацевтики и биологии, носит рисковый характер, в связи с чем в ряде клинических ситуаций здоровью пациента причиняется не обусловленный никакими соглашениями или самим характером вмешательства вред. На повестку дня ставится вопрос его возмещении в рамках возникающего деликтного обязательства. 

Первая и основная функция деликтного обязательства, как отмечается в специальной литературе, - компенсационная (восстановительная), поскольку такое обязательство направлено на восстановление имущественного положения потерпевшего, существовавшего до правонарушения. Существование у института внедоговорных обязательств восстановительной функции обычно не вызывает сомнений [1]. Более того, в цивилистической литературе справедливо подчеркивается, что внедоговорные обязательства представляют собой "специальные институты, направленные на возмещение (компенсацию) вреда" [2]. Как убедительно заметил А.Я.Рыженков, "во внедоговорных обязательствах компенсационная функция получила... "классическое" воплощение, проявляется в "чистом", без осложнений, виде" [3]. 

Несмотря на четкое выражение компенсационной функции в гражданско-правовой науке и гражданском законодательстве, применительно к медицинской деятельности положение дел вряд ли может быть признано удовлетворительным. Обусловлено это тем, что в настоящее время действует ряд противоречивых норм законодательства об охране здоровья граждан, позволяющих толковать их по-разному, в зависимости от мировоззрения правоприменителя, возможностей одной стороны по манипулированию фактами, удержанию доказательств и т.п. Проблема усугубляется также попытками вывести систему государственного и муниципального здравоохранения из-под удара, "объясняя" деятельность учреждений здравоохранения реализацией социальной помощи населению. Однако при этом умалчивается, что врач по общему правилу работает на конечный результат с привязкой к числу пациентов и оказанных им услуг, а учреждение получает денежные средства за оказанные услуги от системы обязательного и добровольного медицинского страхования или непосредственно из кармана пациента. Число "нерыночных" направлений медицинской помощи съеживается подобно шагреневой коже, однако продолжает отстаиваться тезис об особой миссии системы. Если пойти по такому пути, то у нас все вскоре станет "особым", "уникальным", "неповторимым", требующим особого подхода. Чем хуже медиков аграрии или транспортники, сотрудники правоохранительных органов и спасатели, выполняющие свои прямые профессиональные обязанности? Ведь они также трудятся в особых нелегких условиях, принадлежат к замкнутой группе (касте), обеспечивают реализацию конституционных прав (на свободу передвижения, здоровье, жизнь и проч.). 

В современной литературе, на наш взгляд, отсутствуют серьезные аргументы в пользу неприменимости к отношениям в сфере здравоохранения норм классического гражданско-правового института обязательств вследствие причинения вреда. Напротив, действующий ГК РФ прямо указывает в ряду возмездного оказания услуг медицинские услуги, "распространяя", таким образом, на них нормы и исследуемого правового института. Причем во избежание споров относительно существа медицинской помощи (большинства ее направлений) законодатель указывает в самом наименовании договора на его возмездный характер. Содержание же главы ГК РФ, посвященной страхованию (в том числе и медицинскому), позволяет сделать вывод о том, что договор медицинского страхования - это классический договор в пользу третьего лица, но с присущими ему особенностями, установленными специальным законодательством о медицинском страховании. 

Сохраняющиеся многие годы нерешенными проблемы приведения законодательства об охране здоровья граждан в стройную систему [4], лишенную норм деклараций, не позволяют достигать, на наш взгляд, следующих задач. 

Во-первых, не обеспечивают эффективной защиты прав и охраняемых законом интересов личности, причем личности, которой причинен вред здоровью или жизни там, где обычно ищут помощи в поддержании и сохранении этого личного неимущественного блага, перед которым все остальные блага меркнут и не представляют уже никакого существенного интереса. Ведь даже самая значимая денежная компенсация за причиненный здоровью гражданина вред не может прямо восстановить здоровье, она лишь предполагает такую возможность, которая может быть реализована, а может быть и не реализована, исходя из возможностей современной медицины. Деньгами здоровья не вернешь, можно лишь нивелировать, затушевать возникшие последствия. Иными словами, материальная компенсация за причиненный здоровью вред - это фикция его возмещения, которую законодатель традиционно использует за неимением иных возможностей. В ситуации же невозмещения вреда, причиненного здоровью гражданина при оказании медицинской помощи, либо его неадекватного возмещения личность и ее окружение (как правило, близкие родственники) вынуждены претерпевать неблагоприятные моральные, физические и материальные последствия. 

Во-вторых, такой подход не только не позволяет эффективно решать проблемы повышения качества помощи в системе здравоохранения. Разбор дефектов медицинской помощи и врачебных ошибок во многих случаях носит внутриведомственный и поверхностный характер, проводится без учета итоговых выводов судебно-следственной практики. Следует заметить, что в последние годы создаются предпосылки для объективного и беспристрастного анализа неблагоприятных исходов в медицинской практике (создана Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения, создаются медицинские правозащитные центры, активизируется работа отдельных медицинских ассоциаций). Однако отсутствие четкой правовой базы и как следствие - единообразной правоприменительной практики, нацеленной как на защиту интересов слабой стороны (пациента), так и на оперативное устранение самой системой причин и условий, способствующих причинению вреда здоровью или жизни граждан (пациентов) при оказании медицинской помощи, также наносят существенный урон системе здравоохранения в целом, снижая ее привлекательность, формируя настороженность к медицинскому корпусу, повышая степень конфликтности. 

В-третьих, блокируется модернизация системы государственного и муниципального здравоохранения в силу ее пребывания в "парниковом" периоде. 

Рассмотрим и иные функции обязательств вследствие причинения вреда, которые могут учитываться при разработке законодателем норм об ответственности за причиненный здоровью или жизни пациента вред. 

Вторая функция - воспитательно-предупредительная. Установленная законом обязанность правонарушителя возместить вред, причиненный им, воспитывает у граждан чувство неприкосновенности собственности, жизни, здоровья людей, побуждает соблюдать в обществе законность и правопорядок. Серьезное воспитательное воздействие деликтные обязательства оказывают и на потенциальных правонарушителей, способствуя недопущению злоупотребления правом. 

Так, В.Т.Смирнов, в частности, пишет: "Основной целью института возмещения вреда является не наказание правонарушителя, а прежде всего восстановление нарушенного права потерпевшего за счет причинителя..." [5]. И далее: "Однако нельзя сводить все значение названного института к задаче ликвидации имущественных последствий... к задаче возмещения уже возникшего ущерба, то есть обращать его острие только в прошлое. Сводить значение института возмещения вреда лишь к восстановительной функции - значит упрощать, принижать роль деликтной ответственности в целом. Его значение выходит далеко за пределы восстановительной задачи и преследует гораздо более широкую цель - предупредить самую возможность появлению вредоносных фактов" [6]. 

В.А.Тархов указывает, что "гражданско-правовая ответственность - это главным образом имущественная ответственность, имеющая своей целью одновременно и воспитание, и имущественное возмещение" [7]. 

Конечно, институт возмещения внедоговорного вреда вряд ли может быть сведен только к функции восстановления нарушенных прав и интересов участников гражданского оборота. Он имеет и воспитательное или предупредительное значение. Данный подход заложен самими основами права, предусматривающими широкую палитру возможностей, заложенных в его нормах и институтах. Сама угроза возмещения причиненного вреда - серьезный стимул для воздержания от правонарушений, совершения действий, направленных на недопущение причин и условий, способствующих правонарушениям. 

Исполнитель медицинской услуги, если он стремится к получению прибыли, что достигается в том числе и минимизацией издержек, вряд ли оставит без внимания факт причинения вреда здоровью пациента, повлекший за собой убытки (выплаченная компенсация или устранение за свой счет недостатков услуги). В этом случае будут не только наказаны виновные (если они есть), но и вскрыты причины и условия, способствовавшие причинению вреда. Медицинская деятельность представляет собой сочетание сложных технологических процессов, в которых задействован персонал (работники). Поэтому причиненный вред обычно является следствием сочетания различных нарушений. 

Как нам представляется, целевое назначение обязательств вследствие причинения вреда также должно быть охарактеризовано через призму чаяний и интересов, а также угроз субъектов деликтных отношений. 

Для потерпевшего (кредитора) цель прежде всего состоит в том, чтобы фактически были устранены неблагоприятные последствия правонарушения. Обеспечивая устранение имущественных последствий правонарушения, обязательства, возникающие из причинения вреда (как вид гражданско-правовой ответственности), тем самым выполняют свою основную, главную, функцию - восстановительную (компенсационную). 

Для причинителя вреда или иного обязанного субъекта цель может быть на первый взгляд неочевидна и неважна. В то же время именно через сигнализацию как составной элемент предупредительной функции может быть запущен механизм реализации, с одной стороны, общественного порицания, с другой - действий фактического и юридического характера, направленных на недопущение повторения такого рода последствий (изменения организационного и технического характера, создание резервных фондов для оперативного устранения последствий правонарушения, страхование и проч.). 

Нельзя оставлять без внимания и "публично-правовой элемент" в рассматриваемых отношениях. Общество и государство должны быть заинтересованы в обеспечении стабильности отношений по возмещению вреда. С одной стороны, нормы права должны обеспечивать потерпевшему реальную защиту его прав и охраняемых законом интересов, с другой - нормы права должны обеспечивать возможности "безболезненного" выхода из создавшейся ситуации для кредитора (исполнителя медицинской услуги). Данная проблема в настоящее время не может быть признана решенной. В ряде стран функционирует институт обязательного страхования профессиональной ответственности. В России пока делает робкие шаги добровольное страхование профессиональной ответственности исполнителей медицинских услуг. Механизм реализации функций деликтной ответственности оптимизирует и механизм страхования профессиональной ответственности. В условиях единичных выплат за причиненный здоровью или жизни пациента вред страховой механизм, с одной стороны, мало востребован жизнью, с другой - в условиях незначительного числа страхователей дорог. 

Иногда в литературе подчеркивается и карательный аспект в функциях по возмещению вреда. Так, В.Варкалло исходит из того, что ответственность по возмещению вреда выполняет три функции: карательную (наказательную), превентивно-воспитательную, компенсационную [8]. 

Действующим законом или договором может быть установлена обязанность причинителя вреда выплатить компенсацию сверх возмещения вреда (п. 1 ст. 1064, ст. 1085 ГК и др.). Наложение дополнительного обременения и является собственно наказанием для причинителя вреда. 

Приведенный анализ взглядов на функции деликтных обязательств, их содержание применительно к исследуемым общественным отношениям позволяет сделать вывод о том, что обязательства вследствие причинения вреда могут выполнять три функции: компенсационную (или восстановительную); предупредительно-воспитательную (или превентивную); карательную (или репрессивную). 

При этом основной среди них является компенсационная (или восстановительная) функция. 

При наличии полного состава гражданского правонарушения, всех необходимых условий ответственности могут реализовываться в той или иной мере все три функции обязательств из причинения вреда. При наличии усеченного состава правонарушения (когда не требуется вина причинителя вреда или иного обязанного лица) речь может идти только о реализации в полной мере компенсационной функции. Такая ситуация возможна при так называемых врачебных ошибках [9]. За ошибки в ряде клинических ситуаций также необходимо отвечать, что проявляется путем претерпевания неблагоприятных экономических последствий, однако в этом случае речь не может идти о реализации хоть в какой-нибудь мере карательной функции. Иное решение полностью противоречит сущности института юридической ответственности. Превентивная функция в ситуации врачебной ошибки не имеет той значимости, которая отводится ей при наличии вины в деяниях исполнителя услуги (в лице медицинского персонала), однако не может быть полностью сброшена со счетов. Анализ каждой врачебной ошибки позволяет выявить причину или причины, повлекшие за собой невиновное причинение вреда здоровью пациента. Чаще всего в качестве таковых выступает недостаточная квалификация медицинского работника или сочетание недостаточной квалификации с дефицитом времени, сил и средств организации применительно к конкретному клиническому случаю (организационно-хозяйственные причины). На такие причины или их совокупность также можно и нужно влиять, хотя осуществить комплекс таких мероприятий гораздо сложнее, а их результат не является таким очевидным. 

Следует заметить, что в действующем законодательстве об охране здоровья граждан данные функции отчетливо не прослеживаются, что является его недостатком. В основном оно содержит отсылки к действующему законодательству или же указывает на отдельные элементы, условия ответственности. Для оптимизации правоприменительной практики, а также обеспечения качества и стабильности здравоохранительных правоотношений следует, на наш взгляд, учитывать данные функции в правотворческой практике при подготовке законодательных актов, направленных на регламентацию отношений в сфере охраны здоровья граждан и медицинской помощи. 

 

1. См.: Рыженков А.Я. Компенсационная функция советского гражданского права. Саратов: Изд-во Саратовского университета, 1983. С. 67; Тархов В.А. Обязательства, возникающие из причинения вреда. Саратов, 1957. С. 5; Стависский П.Р. Возмещение вреда при спасении социалистического имущества, жизни и здоровья граждан. М., 1974. С. 11; Калмыков Ю.Х. Имущественные права советских граждан. Саратов, 1979. С. 113. 

2. См.: Шиминова М.Я. Компенсация вреда гражданам. Гражданско-правовое регулирование. М., 1979. С. 8. 

3. См.: Рыженков А.Я. Компенсационная функция советского гражданского права. Саратов: Изд-во Саратовского университета, 1983. С. 67. 

4. См.: Мохов А.А. К вопросу о кодификации законодательства об охране здоровья граждан // Право и политика. 2002. N 7. С. 82-89. 

5. См.: Смирнов В.Т. Гражданская ответственность государственных предприятий за причинение увечья или смерти работникам. М., 1957. С. 5. 

6. См.: Там же. С. 10-11. 

7. См.: Тархов В.А. Ответственность по советскому гражданскому праву. Саратов: Изд-во Саратовского университета, 1973. С. 30. 

8. См.: Варкалло В. Об ответственности по гражданскому праву. М., 1978. С. 27, 29. 

9. См.: Мохов А.А., Мохова И.Н. Врачебная ошибка: социально-правовой аспект. Волгоград: Изд-во Волгоградского гос. ун-та, 2004. С. 57. 

 

Доктор юридических наук, 

профессор кафедры 

гражданского права 

и процесса ВГИ ВолГУ 

А.А.МОХОВ 

 

Соискатель кафедры философии, 

биоэтики и права ВолГМУ 

И.Н.МОХОВА