Законодательство в медицине


Найти документ:

Зарегистрировано в Минюсте РФ 25 апреля 2007 г. N 9340 

 

 

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ 

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 

 

ПРИКАЗ 

 

16 марта 2007 г. 

 

N 172 

 

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ 

БЛАНКА ЛИСТКА НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ 

 

В соответствии со статьей 13 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 255-ФЗ "Об обеспечении пособиями по временной нетрудоспособности, по беременности и родам граждан, подлежащих обязательному социальному страхованию" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 1 (ч. I), ст. 18) приказываю: 

1. Утвердить прилагаемую форму бланка листка нетрудоспособности. 

2. Использовать бланки листков нетрудоспособности старого образца, имеющиеся в медицинской организации, наряду с бланками листков нетрудоспособности, утвержденными настоящим Приказом. 

3. Фонду социального страхования Российской Федерации обеспечить изготовление бланков листков нетрудоспособности, утвержденных настоящим Приказом, и довести их до медицинских организаций. 

4. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на заместителя Министра здравоохранения и социального развития Российской Федерации В.И.Стародубова. 

 

Министр 

М.ЗУРАБОВ 

 

 

Приложение 

к Приказу Министерства 

здравоохранения и 

социального развития 

Российской Федерации 

от 16 марта 2007 г. N 172 

 

заполня-¦ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ Серия АА 0000000 

ется ¦ ПЕРВИЧНЫЙ - ПРОДОЛЖЕНИЕ 

врачом и¦ (соответствующее 

остается¦ подчеркнуть) 

в меди- ¦_____________________________________________ _______________________ 

цинской ¦ (фамилия, имя и отчество нетрудоспособного) (фамилия врача) 

органи- ¦_____________________________________________ N истории болезни _____ 

зации ¦ (домашний адрес) 

¦Место работы ________________________________ Основное/по совмести- 

¦ (наименование организации) тельству 

¦ (нужное подчеркнуть) 

¦Для предъявления по основному месту работы 

¦выдан листок нетрудоспособности 

¦Серия ___________ N ________________ 

¦Выдан ______________________________ 20__ г. ________________________ 

¦ (число, месяц, год) (расписка получателя) 

З ¦ линия отреза 

А ¦ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ 

П ¦ПЕРВИЧНЫЙ - ПРОДОЛЖЕНИЕ ЛИСТКА N ___ Серия АА 0000000 

О ¦ (соответствующее подчеркнуть)  

Л ¦____________________________________________ __________________¦ Печать ¦ 

Н ¦ (наименование и адрес лечебного учреждения (код медицинской ¦медицинской¦ 

Я ¦ или его штамп) организации) ¦организации¦ 

Е ¦Выдан _______________________ 20__ г. ¦ ¦ 

Т ¦ (число, месяц) ¦ ¦ 

С ¦_________________________________________ Возраст ____________ L 

Я ¦ (фамилия, имя, отчество (полных лет) T 

¦ нетрудоспособного) ¦МУЖ. ¦ЖЕН. ¦ 

В ¦Место работы __________________________________________________+++ 

Р ¦ (наименование организации) ¦(подчерк- ¦ 

А ¦Основное/по совместительству (нужное подчеркнуть) ¦нуть) ¦ 

Ч ¦Для предъявления по основному месту работы выдан листок L 

О ¦нетрудоспособности 

М ¦Серия _________________ N _____________ 

М ¦ Указать причину нетрудоспособности - заболевание, травма, профзаболевание 

Е ¦или его обострение, несчастный случай на производстве (его последствия), 

Д ¦уход за больным членом семьи (в случае заболевания, включенного в перечень 

И ¦заболеваний), карантин, поствакцинальное осложнение, долечивание в 

Ц ¦санатории, отпуск по беременности и родам: 

И ¦____________________________________________________________________________ 

Н ¦ (при отпуске по беременности и родам указать предполагаемую дату родов, 

С ¦ при уходе за больным членом семьи - фамилию, имя, возраст больного, 

К ¦ при долечивании в санатории - даты начала и окончания срока путевки, 

О ¦ ее номер, место нахождения санатория) 

Й +T 

¦РЕЖИМ: ¦Направлен в бюро МСЭ ________ 20__ г. 

О ¦ ¦Подпись председателя ВК _____________ 

Р ++ 

Г ¦Отметки о нарушении режима: ¦Регистрация документов 

А ¦ Подпись врача: ______________ ¦в бюро МСЭ __________________ 20__ г. 

Н ++ 

И ¦Находился в стационаре ¦Освидетельствован 

З ¦с ________ 20__ г. по ________ 20__ г.¦в бюро МСЭ __________________ 20__ г. 

А ++ 

Ц ¦Разрешена выдача (продление) листка¦Заключение бюро МСЭ _________________ 

И ¦нетрудоспособности гражданам,¦ (степень 

И ¦находящимся вне постоянного места¦_____________________________________ 

¦жительства ¦ ограничения способности к трудовой 

¦с _________ 20__ г. по _______ 20__ г.¦ деятельности) 

¦Подпись руководителя +  

¦медицинской организации ______ ¦ ¦Подпись руководителя ¦ ¦ 

¦ ¦ М.П. ¦бюро МСЭ _____________ ¦ М.П. ¦ 

++++ 

¦ ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ РАБОТЫ 

+TTT 

¦ С какого числа ¦ По какое число ¦ Специальность ¦ Подпись 

¦ ¦ включительно ¦ и фамилия врача ¦ врача 

++++ 

¦С ________________¦__________________________¦ ¦ 

¦ (число, месяц) ¦ (прописью число и месяц) ¦ ¦ 

++++ 

¦С ________________¦__________________________¦ ¦ 

¦ (число, месяц) ¦ (прописью число и месяц) ¦ ¦ 

++++ 

¦С ________________¦__________________________¦ ¦ 

¦ (число, месяц) ¦ (прописью число и месяц) ¦ ¦ 

++++ 

¦С ________________¦__________________________¦ ¦ 

¦ (число, месяц) ¦ (прописью число и месяц) ¦ ¦ 

++++ 

¦ ПРИСТУПИТЬ К РАБОТЕ  

¦ _________________________ ¦Печать ¦ 

¦С ___________________________________ ¦ (специальность, фамилия, ¦меди- ¦ 

¦ (прописью число и месяц) ¦ _________________________ ¦цинской¦ 

¦ > подпись врача) ¦органи-¦ 

¦Выдан новый листок (продолжение) N __ ¦ _________________________ ¦зации ¦ 

¦ L 

 

Оборотная сторона 

 

К сведению врача 

 

За нарушение порядка выдачи листков нетрудоспособности медицинские 

организации государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, 

а также медицинские работники, имеющие право выдачи листков нетрудоспособности, 

несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации 

 

________________________________________________________________________________ 

наименование организации 

Подразделение ______________ Должность (профессия) ________________ Таб. N _____ 

Работа постоянная, срочная (нужное подчеркнуть). Срок трудового договора 

(служебного контракта) _________________________________________________________ 

Не работал с "__" __________ 20__ г. по "__" ________ 20__ г. Приступил к работе 

"__" __________ 20__ г. 

Подпись руководителя подразделения ______ Подпись табельщика _________ Дата ____ 

 

Продолжительность страхового стажа __ лет __ месяцев __ дней 

Имеет группу инвалидности с ограничением способности к труду - да, нет (нужное 

подчеркнуть) 

Лицо, подвергшееся воздействию радиации, имеющее поствакцинальное осложнение, 

работающее в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, 

осуществляющее уход за ребенком-инвалидом (нужное подчеркнуть) 

Подпись руководителя кадровой службы организации _______________________________ 

 

 

Назначение пособия 

 

Ф.И.О. ______________________________________________________ назначено пособие: 

 

по временной нетрудоспособности в размере¦по беременности и родам в размере 

_______________% за ____ календарных дней¦ 

по уходу за больным ребенком, членом¦100% за ________ календарных дней 

семьи в течение календарного года¦ 

за _____________________ календарных дней¦ 

(с учетом настоящего периода ¦ 

нетрудоспособности) ¦ 

 

Пособие снижено с "__" _________ 20__ г./в пособии отказано (нужное подчеркнуть) 

по причине _____________________________________________________________________ 

________________________________________________________________________________ 

Акт формы Н-1 от "__" _______________ 20__ г. __________________________________ 

Особые отметки _________________________________________________________________ 

 

Сведения о заработной плате 

 

Расчетный период
для исчисления
пособия  

Число кален-
дарных дней,
учитываемых
в расчетном
периоде  

Сумма факти-
ческого зара-
ботка за рас-
четный период 

Тарифная ставка
(должностной
оклад, денежное
вознаграждение
<*>)  

Средний дневной
заработок  

с "__" ____ 20__ г.
по "__" ___ 20__ г. 

 

 

 

 

 

-------------------------------- 

<*> Заполняется при исчислении пособия исходя из тарифной 

ставки (должностного оклада, денежного вознаграждения) 

 

Причитается пособие 

 

За период  

Число
кален-
дарных
дней,
подле-
жащих
оплате 

Размер
пособия в
процентах
к зара-
ботной
плате  

Размер
дневного
пособия
(в руб. и
коп.)  

Размер дневного
пособия,
исчисленного из
максимального
размера пособия 

Размер дневного
пособия,
исчисленного из
МРОТ (в руб. и
коп.)  

с "__" ____ 20__ г.
по "__" ___ 20__ г. 

 

 

 

 

 

 

За счет средств Фонда социального страхования 

Российской Федерации ___________________________________________________________ 

(сумма пособия прописью) 

 

За счет средств работодателя ___________________________________________________ 

(сумма пособия прописью) 

 

ИТОГО (сумма к выдаче) _________________________________________________________ 

(сумма пособия прописью) 

 

Сумма пособия включена в платежную ведомость за _______________ месяц 

 

Подпись главного (старшего) бухгалтера _______________ Дата ________________