Законодательство в медицине


Найти документ:

"Врач и информационные технологии", 2007, N 2 

 

ИНФОРМАТИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ: НОВЫЕ РЕФОРМЫ - 

СТАРЫЕ ПРОБЛЕМЫ 

 

"У информационных технологий есть одно интересное свойство. Эффективное управление они делают более эффективным, а неэффективное - еще менее эффективным". 

Церен Церенов, заместитель директора Департамента корпоративного управления Минэкономразвития России. 

 

В очередной раз очередная волна административной реформы наложилась на очередные инициативы Президента и Правительства. Практическая реализация приоритетных национальных проектов осуществляется одновременно с очередными изменениями в системе управления здравоохранением. И в этой связи хотелось бы поделиться некоторыми размышлениями по поводу современных проблем информатизации отрасли, рассмотреть приоритеты внедрения информационных и коммуникационных технологий (ИТ, ИКТ). 

Начнем с того, что перечислим события 2006 года, наиболее значимые для информатизации отрасли. И в этом смысле прошедший год был очень "продуктивным". 

1. Президентом был подписан указ о создании Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи (Росмедтехнологии), в ведение которого перейдут федеральные медицинские учреждения, которые ранее были подведомственны Росздраву, РАМН и ФМБА. В настоящее время целый ряд федеральных клиник РАМН и Росздрава Постановлением Правительства уже переданы новому агентству. 

2. Произошли заметные кадровые изменения в Министерстве, Росздраве, Росздравнадзоре, а также в Федеральном фонде ОМС. После перевыборов в начале 2006 года произошли кадровые изменения и в аппарате РАМН. 

3. Существенно изменилась ситуация в системе дополнительного лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан (ДЛО). И это, естественно, потребует определенных изменений его ИТ-обеспечения и информационного взаимодействия между участниками ДЛО. 

4. Приняты два очень важных Закона: N 152-ФЗ "О персональных данных" и N 149-ФЗ "Об информации, информационных технологиях и защите информации" (Закон 1995 г. N 24-ФЗ отменен), в которых определены новые требования к организации обработки и конфиденциальности персональных данных. 

5. На базе Федерального агентства по информационным технологиям создается новое Федеральное агентство по информационным системам, в задачи которого входит координация работ по созданию и использованию всех государственных информационных систем (ИС). 

6. В середине августа 2006 года Правительство утвердило новую редакцию ФЦП "Электронная Россия (2002-2010 годы)". Предполагается, что финансирование программы будет осуществляться в необходимом объеме, тогда как до последнего времени реальное финансирование ее мероприятий не превышало 25% от необходимого объема. 

7. И, наконец, Правительством принята концепция региональной информатизации до 2010 года, которая дополняет принятые ранее концепцию управления государственными информационными ресурсами и концепцию использования информационных технологий в деятельности федеральных органов государственной власти до 2010 года, а также федеральную целевую программу "Электронная Россия". 

Основными задачами новой редакции ФЦП "Электронная Россия" являются формирование системы стандартов и рекомендаций в сфере использования ИКТ в государственном управлении, обеспечение эффективного межведомственного информационного взаимодействия, построение единой информационной вертикали государственного управления, повышение доступности государственных услуг для населения и организаций, а также уровня квалификации и профессиональной подготовки работников госорганов в сфере использования ИКТ. 

Очень активно сейчас прорабатывается вопрос о создании Федерального информационного центра и инфраструктуры мониторинга национальных проектов, а также соответствующих подсистем во всех министерствах и ведомствах. 

По поводу реализации приоритетных национальных проектов в области здравоохранения. Несмотря на то, что успешная реализация столь масштабного проекта, очевидно, невозможна без ИКТ, ни в одном документе национального проекта в явном виде практически ничего не говорится о необходимости их развития и использования для достижения целей проекта, обеспечения деятельности врачей и среднего медицинского персонала, развития телемедицины, информационно-справочного обслуживания граждан. Министерством планируются и обсуждаются в основном ИТ-проекты "для проекта", прежде всего для мониторинга реализации его мероприятий и управления проектом. 

В то же время сейчас для решения задач, определенных нацпроектом, в частности, по дополнительным выплатам, формируется федеральный регистр медицинских работников, организуется представление в электронном виде отчетности о диспансеризации и дополнительных медицинских осмотрах, создаются базы данных об оснащении лечебных учреждений медицинской техникой и т.п. Однако все это делается в "пожарном" порядке, без решения вопросов информационной совместимости, оптимизации потоков данных, без учета реальных возможностей выполнения всех установленных требований лечебными учреждениями и медицинским персоналом. Вместо анализа и расчета необходимых ресурсов "авось-планирование". Вместо классического реинжиниринга бизнес-процессов "по Хаммеру и Чампи" унификации, интеграции и ликвидации промежуточных и лишних звеньев. На практике, наоборот, происходит дополнительная дифференциация, обусловленная разделением источников финансирования и соответственно отчетности и информационных потоков. Причем все это в основном на уровне поликлиник. Сегодня они отдельно представляют персонифицированные массивы учетных данных: 

- по неработающим пенсионерам; 

- по федеральным льготникам (по ДЛО); 

- по работающим (по приемам врачами-специалистами); 

- по диспансеризации работников бюджетной сферы; 

- по дополнительным медосмотрам работников вредных производств; 

- по беременным и роженицам (отчетность по родовым сертификатам); 

- по застрахованным по ОМС в различных страховых компаниях, часто отдельно по работающим и неработающим; 

- по так называемым "иногородним" пациентам; 

- по регистру медработников. 

Часто эти данные передаются в совершенно разных форматах, поскольку их получателями являются фонды ОМС, страховые компании, органы управления здравоохранением (их МИАЦ), органы Росздравнадзора и Фонда социального страхования. Кроме того, в общей схеме информационного обмена участвуют также органы Пенсионного фонда, а также фармацевтические организации и аптеки. Отметим, что выше были перечислены далеко не все потоки данных, исходящие из лечебных учреждений. 

Таким образом, сегодня структура информационного обмена излишне усложнена. Отсюда дополнительные издержки на администрирование и логистику разрозненных потоков данных, а также явное дублирование многих процессов обработки информации. 

Имеют место случаи навязывания сверху конкретных технических решений вместо определения стандартов обмена данными. Это усугубляет проблему и вызывает резкое неприятие ИТ со стороны медперсонала. 

Жесткая и вполне обоснованная критика по этому поводу была высказана на конференции "Информационное обеспечение приоритетного национального проекта "Здоровье", которая в начале июня 2006 года проходила в Москве во Всероссийском выставочном центре. Об этом же говорили и участники "круглого стола" в Государственной Думе 13 июня 2006 года, посвященного проблемам информатизации здравоохранения (его материалы опубликованы на сайте Комитета по охране здоровья: www.ohrana-zdorovja.ru/krug-stol.html). 

Несколько слов о приоритетах расходования бюджетных средств на ИКТ. Представляется, что, прежде всего, эти средства должны быть направлены на создание новой информационной среды деятельности практикующего врача: для экономии его рабочего времени в части ведения медицинской документации, снижения врачебных ошибок и т.п. До 50% рабочего времени врача уходят на поиск необходимой информации и ведение документации. Применение компьютерных систем ведения медицинских записей о пациентах позволяет почти в 4 раза сократить время поиска необходимой информации, на 25% сократить время постановки диагноза и на 10-20% увеличить поток принятых врачом пациентов (по данным Какориной Е.П.). По оценкам ВОЗ, около 20% врачебных ошибок связано с неполнотой данных или невозможностью оперативного получения необходимой информации. Сегодня активно используются около 4 тысяч медикаментов, между которыми имеют место более 2 тысяч взаимодействий, определяющих возможность их совместного применения. Поэтому сейчас активно развиваются системы компьютерной поддержки врачебных назначений (Computerized Physician Order Entry - СРОЕ), которые позволяют существенно, почти на 80%, сократить количество ошибок при назначении лекарств и на 55% снизить неблагоприятные побочные реакции (по данным Шульмана Е.И., г. Новосибирск). 

Таким образом очевидно, что внедрение современных ИКТ непосредственным образом скажется на повышении доступности, качества и безопасности медицинской помощи, особенно в первичном звене. Именно это и является одним из целевых показателей национального проекта. 

Безусловно, задачи административного управления и контроля также чрезвычайно важны, особенно с точки зрения повышения эффективности расходования ресурсов. Однако ИТ-обеспечение деятельности чиновников, особенно на верхнем, стратегическом уровне, сегодня уже не требует значительных инвестиций, поскольку достаточная для их решения ИТ-инфраструктура уже создана и нормально функционирует. 

Прежде, чем создавать новую информационную систему мониторинга национальных проектов, надо определиться с требованиями, оценить информационные потоки, подготовить технико-экономическое обоснование и только после этого решить, надо ли ее создавать "с нуля". Достаточно определить стандарты представления данных и разработать соответствующие надстройки над существующими системами сбора и обработки информации. Главная трудность - в разработке комплекса показателей, адекватно отражающих состояние и процессы в отрасли. 

Надо сказать, что сегодня у нас не определены и критерии оценки уровня информатизации здравоохранения. Количество компьютеров в лечебных учреждениях не является адекватным показателем. В Европейском Союзе (ЕС) для оценки применения ИКТ в здравоохранении используются два основных показателя: доля населения, использующего Интернет для получения медицинской информации (в ЕС и США около 80%), и доля врачей общей практики, использующих электронные медицинские записи (в среднем в ЕС этот показатель составляет около 25%, в Дании - 75%, в США - около 17%). У нас достаточно полных подобных данных нет. Проводились только отдельные, выборочные исследования на эту тему. В частности, по данным опроса, проведенного Федеральным агентством по информационным технологиям, среди жителей 27 городов 6% городского населения используют Интернет для получения сведений медицинского характера, а хотели бы 35%. 

Формы государственного и отраслевого статистического наблюдения практически не затрагивают вопросы использования ИКТ. Форма Росстата N 3-информ ориентирована главным образом на коммерческие организации и не учитывает специфику использования ИКТ в здравоохранении. Форма N 30, представляемая лечебно-профилактическими учреждениями, включает только сведения о наличии компьютеров, выхода в Интернет и отдельных видов цифрового медицинского оборудования. По данным Центрального НИИ организации и информатизации здравоохранения (ЦНИИОИЗ), имеют компьютеры 76% лечебных учреждений, выход в Интернет - 34%. 

Таким образом, сегодня у нас нет адекватной основы для анализа и оценки уровня информатизации отрасли и, естественно, для правильного планирования ресурсов на ИКТ. Необходимо разработать методологию анализа и мониторинга использования ИКТ в здравоохранении (это задача ЦНИИОИЗ). Следует заметить, что Постановлением Правительства от 18.05.2006 N 298 "О создании системы мониторинга использования информационных технологий в деятельности федеральных органов государственной власти" предусмотрено создание стандартного "опросного листа" с перечнем сведений об использовании ИТ в работе органов власти и определен порядок представления их в электронном виде. 

Основная проблема внедрения ИКТ в здравоохранение сегодня не столько в отсутствии денег, сколько в их разумном, эффективном использовании и недостаточной межведомственной координации. Организация координации и кооперации не требуют дополнительных инвестиций, наоборот, позволяет более эффективно использовать ресурсы. Заметим, что новый Закон о государственных закупках N 94-ФЗ допускает кооперацию при проведении торгов. 

Создание и внедрение ИТ не успевает сегодня за инициативами и динамизмом появления новых задач и потребностей. В здравоохранении сейчас доминирует реактивная модель информатизации: "хаос тактик" и неструктурированное многообразие подходов, фрагментарность ИТ и несистемное решение отдельных, частных задач, что и приводит к значительным издержкам и неэффективному расходованию ресурсов. 

К сожалению, сегодня на общегосударственном уровне цели и задачи комплексного использования ИКТ в здравоохранении (e-Health) пока еще не поставлены и не сформулированы. Начатая около двух лет назад административная реформа, разделение полномочий между федеральным центром, субъектами Российской Федерации и муниципальными образованиями, привела к тому, что нарушились координация и кооперация работ по внедрению ИКТ в здравоохранение. 

Очевидно, что эта ситуация будет сохраняться до тех пор, пока не будет создан административно и профессионально компетентный орган планирования и координации работ по информатизации отрасли, как это сделано во всех странах Европейского Союза (в котором существует также комитет, координирующий работы по информатизации здравоохранения ЕС в целом). Об этом очень подробно рассказали Готфрид Дитцель, почти 30 лет руководивший информатизацией здравоохранения ФРГ, и Мишель Тонне, руководитель ИТ-департамента Министерства здравоохранения Франции, президент Общеевропейской ассоциации медицинской телематики (EHTEL), на Международной конференции MedSoft-2006, которая в конце марта 2006 г. проходила в Москве. 

Кроме того, представляется целесообразным нормативно закрепить обязательность независимой и профессионально компетентной процедуры экспертизы ИТ-проектов как на этапе их подготовки и принятия, так и при проведении конкурсных торгов по выбору исполнителей государственного заказа. Это позволит исключить дублирование работ, сократить их стоимость и снизить риски невыполнения проектов. Заметим, что, по данным исследовательской группы ЮС, погрешность оценки ресурсов IDC-проектов составляет 25% в 75% случаев. 

Таким образом, создание, а точнее, восстановление системы управления информатизацией отрасли - это сейчас одна из ключевых задач, без решения которой успешное развитие отрасли и реализация приоритетного национального проекта "Здоровье" представляются весьма проблематичными. 

Одной из ключевых проблем информатизации отрасли сегодня является то, что нет единого понимания, а точнее, официально принятых общих принципов построения и функционирования единой информационной системы (ЕИС) здравоохранения в современных условиях. К сожалению, Приказ Минздравсоцразвития РФ от 16.10.06 N 713 "Об утверждении принципов создания единой информационной системы в сфере здравоохранения и социального развития" имеет самый общий и декларативный характер и не учитывает особенностей применения ИКТ в здравоохранении: достаточно просто по тексту заменить "здравоохранение..." на любую другую отрасль, и все по-прежнему будет правильно и бесспорно. 

Нужна новая концепция построения ЕИС здравоохранения, а не только ЕИС Минздравсоцразвития РФ или Росздрава, проекты которых в последнее время были представлены профессиональному сообществу. Безусловно, тема эта требует отдельного, обстоятельного обсуждения. 

Статья 61 "Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" предполагает согласие больного на передачу касающихся его сведений, содержащих врачебную тайну, в учреждения и организации, участвующие в процессе предоставления медицинской помощи, а также его согласие на доступ к этим сведениям соответствующих должностных лиц, в том числе других врачей и медсестер. Аналогичные требования к конфиденциальности персональной информации, в том числе при обработке и передаче в электронном виде, определены также и Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных". 

Следует отметить, что обеспечение конфиденциальности данных и документальный характер информационного взаимодействия между субъектами - это принципиальное требование для любых медицинских ИС. Однако сегодня многие ИТ-решения и проекты "грешат" тем, что допускают несанкционированный доступ к конфиденциальным сведениям, причем на самом высоком уровне. Например, вызывает тревогу и озабоченность недавняя демонстрация в Совете Федерации возможностей информационной системы Фонда социального страхования, когда всем присутствующим был показан удаленный просмотр с рабочего места чиновника центрального аппарата сведений о результатах диспансеризации и заболеваниях конкретного гражданина, о чем этот гражданин и не подозревает. Непонятно, зачем чиновнику в Москве нужны конфиденциальные сведения из базы данных поселковой поликлиники, какие правовые основания есть для его доступа к этой информации, для какой функции и каким административным регламентом это предусмотрено? 

Проблемы практической реализации Закона "О персональных данных" и конфиденциальности информации в здравоохранении - это отдельная и очень непростая тема, требующая специального рассмотрения. 

Таким образом, необходимо исходить из того, что ИТ-решения должны быть, во-первых, экономически целесообразны и, во-вторых, адекватны: 

а) реальным, а не надуманным потребностям; 

б) правовым ограничениям. 

Надо сказать, что для повышения эффективности ИКТ очень слабо используются имеющиеся организационные и административные ресурсы. Прежде всего, потому, что не выполняется один из главных принципов информатизации, сформулированный еще академиком В.М.Глушковым, - принцип "первого лица". Но самое главное - сегодня ситуация такова, что медицинские работники недостаточно мотивированы к применению современных компьютерных технологий. Наш врач, в отличие от западного, работает совершенно в других условиях. По данным ВОЗ, оптимальное соотношение между числом врачей и средних медицинских работников составляет 1:4.3, в ЕС сегодня - 1:4, в США - 1:5.5, у нас - 1:2.2, причем с учетом всех параклинических служб. И в этих условиях, естественно, у врача при тех нормативах, которые существуют для реализации его функции врачебной должности, просто не хватает времени для изучения и освоения компьютерных технологий, даже если все это установлено у него на рабочем месте. Отсутствуют и мотивация, и реальные возможности. 

Несколько слов о возможных направлениях создания и внедрения компьютерных средств информационной поддержки врача при принятии решений. 

Во-первых. Наиболее сложной для компьютерной реализации, очевидно, является диагностика. Решение этой проблемы - сложнейшая научная и инженерная задача. Говорить о широком внедрении в практику средств компьютерной поддержки диагностики пока еще рано. В то же время значительная доля врачебных ошибок в первичном звене связана с неправильным назначением лекарственных препаратов. При этом методы формализации правил их назначения и контроля сегодня в значительной степени разработаны и апробированы и доказали свою эффективность. Выше мы уже говорили об этом. Для их широкого практического внедрения необходимо организовать работы по формализации клинико-фармакологических статей лекарственных средств, формировать и официально распространять соответствующие базы данных, которые необходимы для ИТ-систем поддержки врачебных назначений, контроля выполнения клинических стандартов и экспертизы медицинской помощи. Сейчас это особенно актуально в связи с трудно контролируемым ростом расходов на дополнительное лекарственное обеспечение. 

Во-вторых. С точки зрения организации финансирования, наиболее эффективной будет грантовая система государственной поддержки исследований и разработок средств ИТ-поддержки врачебной деятельности. В ЕС около 50% расходов на создание такого рода программных средств осуществляется за счет фирм-исполнителей, получателей грантов. Грантовая система государственного финансирования ИТ-проектов в общем случае позволяет конструктивно решать юридические проблемы, связанные с правами на объекты интеллектуальной собственности, к коим относится программное обеспечение. Поэтому система грантов является более привлекательной для разработчиков, чем простые конкурсные торги. Заметим, что в ст. 14 Закона "Об информации, информационных технологиях и защите информации" указано: "Не допускается эксплуатация государственной информационной системы без надлежащего оформления прав на использование ее компонентов, являющихся объектами интеллектуальной собственности". (Это касается также и "пиратского" использования программного обеспечения в госучреждениях). Следует также заметить, что наша практика конкурсных торгов при выборе разработчиков программного обеспечения - только видимость, она стимулирует лоббирование и коррупцию. Например, недавно были опубликованы объявления о конкурсах по выбору исполнителя для "...выполнения работ по авторскому (sic!) сопровождению программных средств...", "...на доработку операционной системы Windows", а также тендеры, в условиях которых заложены версии Windows, уже не поддерживаемые производителем. 

Наконец, в-третьих, как мы уже говорили, врачу надо создать необходимые условия, возможности и стимулы для изучения, освоения и применения этих программных средств. Пожалуй, именно это самая трудно решаемая проблема. 

Медицина сегодня - это одна из наиболее динамично развивающихся областей человеческой деятельности. Поэтому необходимы постоянная актуализация профессиональных знаний и организация непрерывного дистанционного образования медицинских работников на основе использования ИКТ, ресурсов и сервисов Интернета. Существуют достаточно эффективные типовые технологические решения и продукты в области e-Learning, инструментальные средства для создания мультимедийных информационных образовательных ресурсов. Однако для их практического применения требуется создать необходимые условия. Кроме выделения достаточного времени, необходимы программы обучения, учебно-методические материалы, регламентирующие документы и т.п. Сейчас этому стали уделять значительное внимание. Достаточно ознакомиться с Перечнем НИР на 2006 год Минздравсоцразвития России. В материалах упомянутого "круглого стола" в Госдуме также имеются рекомендации по этому вопросу. Наблюдается определенная положительная динамика. На рынке стали появляться интерактивные издания медицинского назначения, руководства и справочники для врачей и медсестер, подготовка которых была инициирована и поддержана Министерством. 

Очень важным является создание в здравоохранении и социальной сфере единой инфраструктуры обмена электронными документами с использованием электронной цифровой подписи. И надо сказать, что здесь уже многое сделано в ходе реализации Закона N 122-ФЗ и организации информационного взаимодействия в системе ДЛО. Однако из-за отсутствия межведомственной координации эта работа продвигается очень медленно. Заметим, что, например, во Франции для обмена медицинскими документами между госпиталями широко используется общедоступная защищенная электронная почта, находящаяся в ведении национальной почтовой службы, абонентом которой может стать любое физическое или юридическое лицо. Это позволяет существенно сократить расходы на передачу электронных документов, создание и поддержание необходимой телекоммуникационной инфраструктуры. 

Несколько слов о создании в России телемедицинской сети. Для развития телемедицины нужна, прежде всего, нормативно-методическая база, которая сейчас практически отсутствует. В этом сегодня основная проблема. Создание ИКТ-инфраструктуры и телемедицины - это задача более низкого порядка сложности. Существует множество типовых технических решений. Необходимо начинать с того, чтобы в номенклатуру работ и услуг в здравоохранении включить работы по организации и проведению телемедицинских консультаций, разработать и утвердить методики расчета их стоимости. После этого разработку программ государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью можно будет осуществлять с учетом использования телемедицинских технологий. Представляется, что координацию работ по развитию телемедицинских технологий должно осуществлять Федеральное агентство по высокотехнологичной медицинской помощи. 

В заключение еще раз о самом главном. Прежде всего, необходимо решить вопросы координации в области информатизации здравоохранения. В свое время Минздравом совместно с Федеральным фондом ОМС заключались трехсторонние соглашения с органами власти субъектов Российской Федерации о совместной деятельности. Полагаю, что сейчас, в условиях более четкого разделения полномочий, надо продолжить подобную практику, подключив сюда Пенсионный фонд, Фонд социального страхования, Росздрав, Росздравнадзор, Роспотребнадзор. В этих соглашениях надо предусмотреть координацию мероприятий по информатизации системы здравоохранения, как на федеральном, так и на региональном и муниципальном уровнях. В этом году надо организовать разработку концепции и программы информатизации, в следующем году после широкого и публичного обсуждения официально их принять и затем последовательно и планомерно работать над их практической реализацией. 

 

Д.т.н., Медицинский 

информационно-аналитический 

центр РАМН, г. Москва 

А.П.СТОЛБОВ