Законодательство в медицине


Найти документ:

"Фармацевтические ведомости", 2008, N 5 

 

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЭКСПЕРТИЗА 

 

Критерии направления граждан на медико-социальную 

экспертизу 

 

На медико-социальную экспертизу /МСЭ/ направляются граждане, имеющие стойкие ограничения жизнедеятельности и трудоспособности и нуждающиеся в социальной защите, по заключению врачебной комиссии при: 

- очевидном неблагоприятном клиническом и трудовом прогнозе вне зависимости от сроков временной нетрудоспособности, но не позднее 4 месяцев от даты ее начала; 

- благоприятном клиническом и трудовом прогнозе при временной нетрудоспособности, продолжающейся свыше 10 месяцев (в отдельных случаях: состояния после травм и реконструктивных операций, при лечении туберкулеза - свыше 12 месяцев); 

- необходимости изменения программы профессиональной реабилитации работающим инвалидам в случае ухудшения клинического и трудового прогноза независимо от группы инвалидности и сроков временной нетрудоспособности. 

 

Оформление документов на медико-социальную экспертизу 

 

Гражданин направляется на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь, независимо от ее организационно-правовой формы, органом, осуществляющим пенсионное обеспечение, либо органом социальной защиты населения. 

Организация, оказывающая лечебно-профилактическую помощь, направляет гражданина на медико-социальную экспертизу после проведения необходимых диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий при наличии данных, подтверждающих стойкое нарушение функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами. В "Направлении на медико-социальную экспертизу" (ф. 088/у-06 или т.н. "посыльный лист") указываются данные о состоянии здоровья гражданина, отражающие степень нарушения функций органов и систем, состояние компенсаторных возможностей организма, а также результаты проведенных реабилитационных мероприятий. 

Орган, осуществляющий пенсионное обеспечение, а также орган социальной защиты населения (т.е. управление пенсионного фонда РФ в соответствующем районе муниципального образования или отдел социальной защиты и др.) вправе направлять на медико-социальную экспертизу гражданина, имеющего признаки ограничения жизнедеятельности и нуждающегося в социальной защите, при наличии у него медицинских документов, подтверждающих нарушения функций организма вследствие заболеваний, последствий травм или дефектов. При этом заполняется несколько иная форма. 

В случае если организация, оказывающая лечебно-профилактическую помощь, орган, осуществляющий пенсионное обеспечение, либо орган социальной защиты населения отказали гражданину в направлении на медико-социальную экспертизу, ему выдается справка, на основании которой гражданин (его законный представитель) имеет право обратиться в бюро МСЭ самостоятельно. 

Форма 088/у-06 заполняется в поликлинике по месту жительства больного или в стационаре, если срок очередного освидетельствования совпадает с необходимостью стационарного лечения. Инструкции по ее заполнению пока не существует, но несомненно то, что все ее пункты не должны быть оставлены без внимания. Указанная форма должна содержать информацию о нарушениях здоровья человека с изложением содержания здоровья с использованием клинических, диагностических и инструментальных методов и давать в отношении гражданина клинический и реабилитационный прогноз. Попустительство врачей при заполнении формы, не отразивших факт какого-либо нарушения здоровья, либо неправильно отразившего диагноз заболевания (основного и сопутствующего), наличие осложнений и степень их тяжести может сыграть злую шутку с освидетельствуемым, т.к. на этапе освидетельствования в МСЭ эксперты будут руководствоваться в т.ч. данными, содержащимися в этой форме. 

В связи с тем, что многие заболевания обладают способностью прогрессировать, нередко возникают ситуации, когда сопутствующее заболевание переходит в разряд основных. Поэтому этот момент нужно отслеживать, проявляя инициативу и советуясь с врачом, т.к. установление инвалидности связано не с совокупностью нарушений здоровья, изложенных в диагнозах (медицинское заключение о состоянии здоровья обследуемого, об имеющемся заболевании (травме), выраженное в терминах, обозначающих названия болезней (травм), их формы, варианты течения), которых может быть множество, а с заболеванием, которое прежде всего объективно свидетельствует о наличии стойкого нарушения функции организма из разряда обозначенных в классификации. 

В практике автора имели место случаи, когда по основному заболеванию был отказ в установлении группы инвалидности, как не приводящему к стойкому нарушению функций организма, а после обжалования выносилось решение об установлении группы, т.к. стойкое нарушение функций организма вытекало из сопутствующего заболевания. 

При заполнении "Направления на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь" у граждан возникает фактическая необходимость оплаты консультационных осмотров врачей-специалистов, дополнительных обследований (лабораторных, рентгенологических, эндоскопических, ультразвуковых, психологических, функциональных и др.). Если заполнение данной формы участковым врачом-терапевтом, как правило, не вызывает трудностей в силу стимулирования первичного звена врачей в рамках национального проекта по здравоохранению, то все остальное "вылетает в копеечку", т.к. врачи т.н. "узких" специальностей: невропатолог, кардиолог и др. есть далеко не в каждой районной поликлинике, как и не везде можно пройти дополнительные диагностические исследования, формирующие объективную картину нарушений функций организма. 

Немаловажным является и то, что форма должна быть представлена в бюро медико-социальной экспертизы не позднее 1 месяца с момента ее выдачи. 

 

Платно или бесплатно? 

 

Так должен ли инвалид, которому предстоит очередное переосвидетельствование, оплачивать все названные обследования или они должны быть выполнены бесплатно? Из личного опыта читателей наверняка последует ответ, что за многие обследования приходится платить. Правильно ли это? Рассмотрим положения действующего законодательства по этому поводу. 

Основополагающим нормативным актом является Конституция РФ /12.12.1993 г./, которая в статье 41 провозглашает: "Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений". 

Федеральный закон "Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан"/от 22.07.1993 г./ в статье 20 "Право граждан на медико-социальную помощь" декларирует: "При заболевании, утрате трудоспособности и в иных случаях граждане имеют право на медико-социальную помощь, которая включает профилактическую, лечебно-диагностическую, реабилитационную, протезно-ортопедическую и зубопротезную помощь. Медико-социальная помощь оказывается медицинскими, социальными работниками и иными специалистами в учреждениях государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, а также в учреждениях системы социальной защиты населения. Граждане имеют право на бесплатную медицинскую помощь в государственной и муниципальной системах здравоохранения в соответствии с законодательством Российской Федерации, законодательством субъектов Российской Федерации и нормативными правовыми актами органов местного самоуправления. Гарантированный объем бесплатной медицинской помощи предоставляется гражданам в соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи". 

Следует акцентировать внимание и на другом базовом законе "О медицинском страховании граждан в РФ" /от 28.06.1991 г./ в статье первой которого установлено, что медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. Обязательное медицинское страхование является всеобщим для населения РФ и реализуется в соответствии с программами обязательного медицинского страхования, которые гарантируют объем и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам. У каждого инвалида имеется полис обязательного медицинского страхования, даже если инвалид не работает (страхователем выступают органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации и органы местного самоуправления). 

Таким образом, существует достаточное количество нормативных актов, которые провозглашают право граждан на бесплатную медицинскую помощь. Более того, это право еще раз закреплено в статье 13 Закона РФ "О социальной защите инвалидов": "Оказание квалифицированной медицинской помощи инвалидам осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации и законодательством субъектов Российской Федерации в рамках программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи". 

Постановлением Правительства РФ от 15 мая 2007 г. N 283 утверждена Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2008 г., которая обеспечивает конституционное право граждан Российской Федерации на получение бесплатной медицинской помощи. Пунктом 3 этого постановления рекомендовано органам государственной власти субъектов Российской Федерации утвердить территориальные программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2008 год. Поэтому в каждом субъекте Российской Федерации имеется своя территориальная программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации, проживающим на территории субъекта Российской Федерации, бесплатной медицинской помощи на 2008 год. Исходя из совокупности изложенного, следует, что заполнение формы 088/у-06, а также проведение дополнительных обследований по направлениям бюро медико-социальной экспертизы должно осуществляться бесплатно! 

 

Инвалидность как понятие 

 

Термин "инвалидность" включает в себя значительное число различных функциональных ограничений, которые встречаются среди населения во всех странах мира. Люди могут стать инвалидами вследствие физических, умственных или сенсорных дефектов, состояния здоровья или психических заболеваний. Такие дефекты, состояния или заболевания по своему характеру могут быть постоянными или временными. 

На большинстве языков слово "инвалидность" означает "менее ценный", "менее способный", "с ограниченными функциями", "лишенный", "отклоняющийся от нормы". 

Закон "О социальной защите инвалидов", в статье 1 дал определение понятию инвалид, под которым понимается лицо, которое имеет нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к ограничению жизнедеятельности и вызывающее необходимость его социальной защиты. 

Только наличие всей совокупности отличительных свойств предоставляет лицу статус инвалида. Все это более точно определено Правительством Российской Федерации в Правилах признания лица инвалидом /утверждены постановлением Правительства Российской Федерации от 20 февраля 2006 г. N 95/, к ним относятся: 

а). нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами; 

б). ограничение жизнедеятельности (полная или частичная утрата гражданином способности или возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, ориентироваться, общаться, контролировать свое поведение, обучаться или заниматься трудовой деятельностью); 

в). необходимость в мерах социальной защиты, включая реабилитацию. 

Т.е. необходимым и достаточным основанием признания лица инвалидом выступает совокупность одновременного наличия всех трех условий, а не наличие болезни как таковой. 

 

Функции организма 

 

Функции организма - это физиологические функции систем организма (включая психические функции). 

Основные жизненные функции организма человека при проведении медико-социальной экспертизы подразделяются на: 

- психические (восприятие, внимание, память, мышление, интеллект, эмоции, воля, сознание, поведение, психомоторные функции); 

- языковые и речевые (нарушение устной /ринолалия, дизартрия, заикание, алалия, афази/ и письменной /дисграфия, дислексия/, вербальной и невербальной речи, нарушение голосообразования и пр.); 

- сенсорные (зрение, слух, обоняние, осязание, тактильная, болевая, температурная и другие виды чувствительности); 

- статодинамические (двигательные функции головы, туловища, конечностей, статика, координация движений); 

- кровообращение, дыхание, пищеварение, выделение, кроветворение, обмен веществ и энергии, внутренняя секреция, иммунитет. 

Структуры организма - это анатомические части организма, такие как органы, конечности и их компоненты. 

Нарушения - это проблемы, возникающие в функциях или структурах, такие как существенное отклонение или утрата. 

Функции организма и структуры организма взаимосвязаны, т.к. первое (функция) невозможно без второго (структура). Например, среди сенсорных функций организма есть функция зрения, ее структурный коррелят существует в виде глаз и связанных с ним структур. 

Термин "организм" относится к человеческому организму как единому целому; следовательно, он включает головной мозг и его функции, т.е. интеллект и психику. Таким образом, психические функции, относятся к категориям функций организма. 

Функции организма и структуры организма классифицируются по системам организма, следовательно, структуры организма не рассматриваются как органы. 

Нарушения структуры могут включать в себя аномалию, дефект, утрату или другое значительное отклонение в структурах организма. Нарушение концептуально соответствует биологическим знаниям на тканевом, клеточном, субклеточном или молекулярном уровнях. Нарушения и лежащая в их основе патология - это не одно и то же, но нарушения являются ее проявлением. 

Нарушения представляют собой отклонения от определенных общепринятых популяционных стандартов биомедицинского статуса организма и его функций, уточнение их составляющих осуществляется специалистами медико-социальной экспертизы, оценивающими физическое и психическое функционирование гражданина экспертным методом. Они могут быть временными или постоянными; прогрессирующими, регрессирующими или стабильными; перемежающимися или непрерывными. Отклонение от популяционной нормы может быть незначительным или выраженным (стойким), а его степень с течением времени может меняться в ту или иную сторону. Нарушения не зависят от этиологии или от того, как они развиваются; например потеря зрения или конечности может быть следствием генетической аномалии или травмы, а не заболевания. Наличие нарушения обязательно подразумевает причину, хотя причина может быть недостаточной для объяснения последовавшего за ней нарушения. Аналогично наличие нарушения всегда указывает на присутствие функционального или структурного расстройства организма, но оно может быть вызвано любым заболеванием, расстройством или физиологическим состоянием. 

Нарушения могут быть частью или проявлением изменения здоровья, но они не являются обязательным признаком болезни и не означают, что индивид должен считаться больным. 

Нарушения шире и масштабнее, чем расстройства или болезни; например, утрата конечности - это нарушение структуры организма, но не расстройство или болезнь. 

Одни нарушения могут приводить к другим нарушениям; например, потеря мышечной силы может ограничивать двигательные функции, функции сердца могут иметь отношение к изменению функций дыхания, нарушение восприятия может быть связано с функциями мышления. 

 

Ограничения жизнедеятельности 

 

Жизнедеятельность человека - это его существование в окружающей среде. Средством существования в окружающей среде выступает здоровье как совокупность биологических составляющих (органов и функций со своими параметрами), которое находится в своем вместилище - человеческом организме. 

Содержание основных категорий жизнедеятельности человека и степени выраженности ограничений этих категорий достаточно хорошо определено в приказе Минздравсоцразвития России от 22.08.2005 N 535. 

Способность к самообслуживанию - способность человека самостоятельно осуществлять основные физиологические потребности, выполнять повседневную бытовую деятельность, в том числе навыки личной гигиены: 

1-я степень - способность к самообслуживанию при более длительной затрате времени, дробности его выполнения, сокращении объема, с использованием при необходимости вспомогательных технических средств; 

2-я степень - способность к самообслуживанию с регулярной частичной помощью других лиц с использованием при необходимости вспомогательных технических средств; 

3-я степень - неспособность к самообслуживанию, нуждаемость в постоянной посторонней помощи и полная зависимость от других лиц. 

Способность к самостоятельному передвижению - способность самостоятельно перемещаться в пространстве, сохранять равновесие тела при передвижении, в покое и перемене положения тела, пользоваться общественным транспортом: 

1-я степень - способность к самостоятельному передвижению при более длительной затрате времени, дробности выполнения и сокращении расстояния с использованием при необходимости вспомогательных технических средств; 

2-я степень - способность к самостоятельному передвижению с регулярной частичной помощью других лиц с использованием при необходимости вспомогательных технических средств; 

3-я степень - неспособность к самостоятельному передвижению и нуждаемость в постоянной помощи других лиц. 

Способность к ориентации - способность к адекватному восприятию окружающей обстановки, оценке ситуации, способность к определению времени и место нахождения: 

1-я степень - способность к ориентации только в привычной ситуации самостоятельно и (или) с помощью вспомогательных технических средств; 

2-я степень - способность к ориентации с регулярной частичной помощью других лиц с использованием при необходимости вспомогательных технических средств; 

3-я степень - неспособность к ориентации (дезориентация) и нуждаемость в постоянной помощи и (или) надзоре других лиц. 

Способность к общению - способность к установлению контактов между людьми путем восприятия, переработки и передачи информации: 

1-я степень - способность к общению со снижением темпа и объема получения и передачи информации; использование при необходимости вспомогательных технических средств помощи; 

2-я степень - способность к общению при регулярной частичной помощи других лиц с использованием при необходимости вспомогательных технических средств; 

3-я степень - неспособность к общению и нуждаемость в постоянной помощи других лиц. 

Способность контролировать свое поведение - способность к осознанию себя и адекватному поведению с учетом социально-правовых и морально-этических норм: 

1-я степень - периодически возникающее ограничение способности контролировать свое поведение в сложных жизненных ситуациях и (или) постоянное затруднение выполнения ролевых функций, затрагивающих отдельные сферы жизни, с возможностью частичной самокоррекции; 

2-я степень - постоянное снижение критики к своему поведению и окружающей обстановке с возможностью частичной коррекции только при регулярной помощи других лиц; 

3-я степень - неспособность контролировать свое поведение, невозможность его коррекции, нуждаемость в постоянной помощи (надзоре) других лиц. 

Способность к обучению - способность к восприятию, запоминанию, усвоению и воспроизведению знаний (общеобразовательных, профессиональных и др.), овладению навыками и умениями (профессиональными, социальными, культурными, бытовыми): 

1-я степень - способность к обучению, а также к получению образования определенного уровня в рамках государственных образовательных стандартов в образовательных учреждениях общего назначения с использованием специальных методов обучения, специального режима обучения, с применением при необходимости вспомогательных технических средств и технологий; 

2-я степень - способность к обучению только в специальных (коррекционных) образовательных учреждениях для обучающихся, воспитанников с отклонениями в развитии или на дому по специальным программам с использованием при необходимости вспомогательных технических средств и технологий; 

3-я степень - неспособность к обучению. 

Способность к трудовой деятельности - способность осуществлять трудовую деятельность в соответствии с требованиями к содержанию, объему, качеству и условиям выполнения работы: 

1-я степень - способность к выполнению трудовой деятельности в обычных условиях труда при снижении квалификации, тяжести, напряженности и (или) уменьшении объема работы, неспособность продолжать работу по основной профессии при сохранении возможности в обычных условиях труда выполнять трудовую деятельность более низкой квалификации; 

2-я степень - способность к выполнению трудовой деятельности в специально созданных условиях труда с использованием вспомогательных технических средств и (или) с помощью других лиц; 

3-я степень - неспособность к трудовой деятельности или невозможность (противопоказанность) трудовой деятельности. 

Степень ограничения основных категорий жизнедеятельности человека определяется исходя из оценки их отклонения от нормы, соответствующей определенному периоду (возрасту) биологического развития человека. 

Более высокая степень нарушений жизненных функций обусловливает более высокую степень ограничения жизнедеятельности. 

 

Социальная защита 

 

Социальная защита представляет собой систему гарантированных государством экономических, правовых мер и мер социальной поддержки, обеспечивающих инвалидам условия для преодоления, замещения (компенсации) ограничений жизнедеятельности и направленных на создание им равных с другими гражданами возможностей участия в жизни общества. 

Преодоление и замещение (компенсация) ограничений жизнедеятельности индивида требует несения определенных расходов, т.к. нивелирование ограничений жизнедеятельности осуществляется в рамках предоставления индивиду товаров, работ, услуг, денежных средств как мер социальной защиты. Средством реализации мер социальной защиты инвалида выступает казна (федеральная, субъекта Федерации, муниципального образования). Между тем компенсация ограничений жизнедеятельности возможна и за счет средств самого индивидуума которые образовались у него независимо от его состояния здоровья и ограничений жизнедеятельности (стабильные значимые выплаты дивидендов, материальная помощь детей и др., вследствие чего не возникает нуждаемости в мерах социальной защиты. 

 

Порядок проведения медико-социальной экспертизы 

гражданина 

 

Медико-социальная экспертиза гражданина проводится в бюро по месту жительства (по месту пребывания, по место нахождению пенсионного дела инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации), но может проводиться и на дому, если гражданин не может явиться в бюро по состоянию здоровья, что подтверждается заключением организации, оказывающей лечебно-профилактическую помощь, или в стационаре, где гражданин находится на лечении на основании заявления гражданина (его законного представителя), которое подается с приложением направления на медико-социальную экспертизу, выданного организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь (органом, осуществляющим пенсионное обеспечение, органом социальной защиты населения), и медицинских документов, подтверждающих нарушение здоровья. 

Медико-социальная экспертиза проводится специалистами бюро (главного бюро, Федерального бюро) путем обследования гражданина, изучения представленных им документов, анализа социально-бытовых, профессионально-трудовых, психологических и других данных гражданина. 

Решение о признании гражданина инвалидом либо об отказе в признании его инвалидом принимается простым большинством голосов специалистов, проводивших медико-социальную экспертизу, на основе обсуждения результатов его медико-социальной экспертизы. 

Срок хранения акта медико-социальной экспертизы гражданина составляет 10 лет. 

 

Переосвидетельствование 

 

Переосвидетельствование инвалидов I группы проводится 1 раз в 2 года, инвалидов II и III групп - 1 раз в год, а детей-инвалидов - 1 раз в течение срока, на который ребенку установлена категория "ребенок-инвалид". 

Гражданам устанавливается группа инвалидности без указания срока переосвидетельствования, а гражданам, не достигшим 18 лет, - категория "ребенок-инвалид" до достижения гражданином возраста 18 лет: 

- не позднее 2 лет после первичного признания инвалидом (установления категории "ребенок-инвалид") гражданина, имеющего заболевания, дефекты, необратимые морфологические изменения, нарушения функций органов и систем организма по перечню согласно Перечня; 

- не позднее 4 лет после первичного признания гражданина инвалидом (установления категории "ребенок-инвалид") в случае выявления невозможности устранения или уменьшения в ходе осуществления реабилитационных мероприятий степени ограничения жизнедеятельности гражданина, вызванного стойкими необратимыми морфологическими изменениями, дефектами и нарушениями функций органов и систем организма. 

Установление группы инвалидности без указания срока переосвидетельствования (категории "ребенок-инвалид" до достижения гражданином возраста 18 лет) может быть осуществлено при первичном признании гражданина инвалидом (установлении категории "ребенок-инвалид") по основаниям, указанным в абзацах втором и третьем настоящего пункта при отсутствии положительных результатов реабилитационных мероприятий, проведенных гражданину до его направления на медико-социальную экспертизу. При этом необходимо, чтобы в направлении на медико-социальную экспертизу, выданном гражданину организацией, оказывающей ему лечебно-профилактическую помощь и направившей его на медико-социальную экспертизу, либо в медицинских документах содержались данные об отсутствии положительных результатов таких реабилитационных мероприятий. 

 

Обжалование решений медико-социальной экспертизы 

 

Действующее законодательство предоставляет возможность обжаловать решение МСЭ в досудебном порядке. Обязательна подача заявления. Срок на обжалование установлен в 30 дней и является пресекательным. Решение бюро МСЭ обжалуется в главное бюро МСЭ. Решение главного бюро МСЭ обжалуется в Федеральное бюро МСЭ либо при наличии согласия гражданина его заявление может быть рассмотрено другим экспертным составом главного бюро МСЭ. 

Решения бюро, главного бюро, Федерального бюро могут быть обжалованы в суд гражданином (его законным представителем) в порядке, установленном законодательством Российской Федерации. 

 

Директор ООО 

"Центр медицинского права" 

А.ПАНОВ 

Подписано в печать 

30.05.2008