Законодательство в медицине


Найти документ:

 

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ 

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ 

 

ПРИКАЗ 

 

6 ноября 2007 г. 

 

N 3542-Пр/07 

 

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, 

ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБОЙ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ 

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ В ПРОЦЕССЕ 

ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ИЗГОТОВЛЕНИЮ 

ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКИХ ИЗДЕЛИЙ 

ПО ЗАКАЗАМ ГРАЖДАН 

 

(в ред. Приказа Росздравнадзора от 06.06.2008 N 4355-Пр/08) 

 

Во исполнение п. 3 Постановления Правительства Российской Федерации от 11.04.2006 N 208 "Об утверждении формы документа, подтверждающего наличие лицензии" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 16, ст. 1746) и в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 26.01.2006 N 45 "Об организации лицензирования отдельных видов деятельности" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 6, ст. 700) и Положением о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 30.06.2004 N 323 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2900; N 33, ст. 3499), и Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.11.2006 N 647 "Об утверждении Положения о лицензировании деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 46, ст. 4797) приказываю: 

1. Утвердить формы документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в процессе лицензирования деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан: 

1.1. Заявление о предоставлении лицензии (Приложение N 1). 

1.2. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии (Приложение N 2). 

1.3. Уведомление о предоставлении лицензии (Приложение N 3). 

1.4. Уведомление об отказе в предоставлении лицензии (Приложение N 4). 

1.5. Уведомление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии (Приложение N 5). 

1.6. Уведомление об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии (Приложение N 6). 

1.7. Заявление о выдаче выписки из реестра лицензий (Приложение N 7). 

1.8. Заявление о выдаче дубликата документа, подтверждающего наличие лицензии (копии документа, подтверждающего наличие лицензии) (Приложение N 8). 

1.9. Заявление о продлении в порядке переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии (Приложение N 9). 

(пп. 1.9. введен Приказом Росздравнадзора от 06.06.2008 N 4355-Пр/08) 

1.10. Уведомление о продлении в порядке переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии (Приложение N 10). 

(пп. 1.10. введен Приказом Росздравнадзора от 06.06.2008 N 4355-Пр/08) 

1.11. Уведомление об отказе в продлении в порядке переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии (Приложение N 11). 

(пп. 1.11. введен Приказом Росздравнадзора от 06.06.2008 N 4355-Пр/08) 

2. Организацию работы по лицензированию деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан возложить на Управление лицензирования в сфере здравоохранения и социального развития (А.А.Корсунский). 

3. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на заместителя руководителя Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития И.Ф.Серегину. 

 

Руководитель 

Н.В.ЮРГЕЛЬ 

 

 

 

 

 

Приложение N 1 

к Приказу Федеральной 

службы по надзору в 

сфере здравоохранения и 

социального развития 

от 06.11.2007 г. N 3542-Пр/07 

 

Регистрационный номер: ___________________________ от ____________ 

(заполняется 

лицензирующим органом) 

 

Штамп учреждения В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО НАДЗОРУ 

В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 

И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ 

 

ЗАЯВЛЕНИЕ 

 

(для юридического лица 

или индивидуального предпринимателя) 

 

 

¦ ¦ О предоставлении лицензии на осуществление деятельности по 

L изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам 

граждан 

 

¦ ¦ Об оформлении приложения к лицензии на осуществление 

L деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий 

по заказам граждан N ____________, предоставленной _______________ 

_____________________ на срок действия с ___________ по __________ 

(наименование 

лицензирующего 

органа) 

 

TT 

¦ 1.¦Организационно-правовая форма и¦ ¦ 

¦ ¦полное наименование ¦ ¦ 

¦ ¦юридического лица/ ¦ ¦ 

¦ ¦Фамилия, имя, отчество (в ¦ ¦ 

¦ ¦случае, если имеется), данные ¦ ¦ 

¦ ¦документа, удостоверяющего ¦ ¦ 

¦ ¦личность индивидуального ¦ ¦ 

¦ ¦предпринимателя ¦ ¦ 

++++ 

¦ 2.¦Сокращенное наименование <*> ¦ ¦ 

¦ ¦(если имеется) ¦ ¦ 

++++ 

¦ 3.¦Фирменное наименование <*> ¦ ¦ 

++++ 

¦ 4.¦Место нахождения юридического ¦ ¦ 

¦ ¦лица; ¦ ¦ 

¦ ¦Место жительства ¦ ¦ 

¦ ¦индивидуального предпринимателя¦ ¦ 

¦ ¦(с указанием почтового индекса)¦ ¦ 

++++ 

¦ 5.¦Почтовый адрес ¦ ¦ 

¦ ¦лицензиата/соискателя лицензии ¦ ¦ 

¦ ¦(с указанием почтового индекса)¦ ¦ 

++++ 

¦ 6.¦Адреса мест осуществления ¦1. ¦ 

¦ ¦деятельности, телефон (с ¦2. ¦ 

¦ ¦указанием почтового индекса) ¦ ¦ 

++++ 

¦ 7.¦Основной государственный ¦ ¦ 

¦ ¦регистрационный номер записи о ¦ ¦ 

¦ ¦государственной регистрации ¦ ¦ 

¦ ¦(для индивидуального ¦ ¦ 

¦ ¦предпринимателя), ¦ ¦ 

¦ ¦Государственный регистрационный¦ ¦ 

¦ ¦номер (для юридического лица) ¦ ¦ 

++++ 

¦ 8.¦Данные документа, ¦Выдан ¦ 

¦ ¦подтверждающего факт внесения ¦____________________________¦ 

¦ ¦сведений о юридическом лице в ¦ орган, выдавший документ ¦ 

¦ ¦Единый государственный реестр ¦Дата выдачи __________ ¦ 

¦ ¦юридических лиц или ¦Бланк: серия _______ N _____¦ 

¦ ¦индивидуальном предпринимателе ¦ ¦ 

¦ ¦в Единый государственный реестр¦ ¦ 

¦ ¦индивидуальных предпринимателей¦ ¦ 

++++ 

¦ 9.¦Идентификационный номер ¦ ¦ 

¦ ¦налогоплательщика ¦ ¦ 

++++ 

¦10.¦Наименование, код ¦Код подразделения ¦ 

¦ ¦подразделения, адрес налоговой ¦____________________________¦ 

¦ ¦инспекции ¦Адрес налоговой инспекции ¦ 

¦ ¦(с указанием почтового индекса)¦____________________________¦ 

¦ ¦ ¦____________________________¦ 

¦ ¦ ¦ ¦ 

¦ ¦ ¦ ¦ 

¦ ¦ ¦ ¦ 

¦ ¦ ¦ ¦ 

¦ ¦ ¦ ¦ 

++++ 

¦11.¦Данные документа о постановке ¦Выдан ______________________¦ 

¦ ¦соискателя лицензии ¦____________________________¦ 

¦ ¦(лицензиата) на учет в ¦ орган, выдавший документ ¦ 

¦ ¦налоговом органе ¦Дата выдачи ______________ ¦ 

¦ ¦ ¦Бланк: серия ________ N ___ ¦ 

++++ 

¦12.¦Контактный телефон, факс ¦ ¦ 

¦ ¦соискателя лицензии/лицензиата ¦ ¦ 

++++ 

¦13.¦Адрес электронной почты ¦ ¦ 

¦ ¦(если имеется) ¦ ¦ 

L++ 

 

-------------------------------- 

<*> Нужное указать. 

 

в лице __________________________________________________________, 

Фамилия, имя, отчество, должность руководителя 

юридического лица или индивидуального предпринимателя 

действующего на основании _______________________________________, 

(документ, подтверждающий полномочия) 

просит предоставить лицензию на осуществление деятельности по 

изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан/ 

оформить приложение к лицензии на осуществление деятельности по 

изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан 

(нужное подчеркнуть). 

Достоверность представленных документов подтверждаю. 

 

Руководитель организации-заявителя _________________________ 

ФИО, подпись 

М.П. 

 

"__" ___________ 200_ г. 

 

Опись документов 

 

Настоящим удостоверяется, что _____________________, представитель 

ФИО 

соискателя лицензии (лицензиата) _____________________ представил, 

наименование 

соискателя лицензии 

(лицензиата) 

а лицензирующий орган _______________________ принял от соискателя 

наименование 

лицензирующего органа 

лицензии (лицензиата) "__" ______ 200_ г. за N _____ нижеследующие 

документы для предоставления лицензии (приложения к лицензии, 

переоформления) на осуществление деятельности по изготовлению 

протезно-ортопедических изделий по заказам граждан 

 

N
п/п  

Наименование документа  

Кол-во
листов 

Дополнительно
представлено  

1.  

Заявление о предоставлении лицензии
(приложения к лицензии)  

 

 

2.  

<*> Копии учредительных документов  

 

 

3.  

Документ, подтверждающий уплату
государственной пошлины за
рассмотрение лицензирующим органом
заявления о предоставлении лицензии
(переоформление лицензии)  

 

 

4.  

<*> Копии документов, подтверждающих
право собственности или иное законное
основание использования помещений для
осуществления лицензируемой
деятельности  

 

 

5.  

<*> Копии документов, подтверждающих
право собственности или иное законное
основание использования оборудования
для осуществления лицензируемой
деятельности  

 

 

6.  

<*> Копии документов,
свидетельствующих о поверке и (или)
калибровке средств измерений  

 

 

7.  

<*> Копии технических условий на
протезно-ортопедические изделия  

 

 

8.  

<*> Копии документов о высшем или
среднем профессиональном (техническом)
образовании, о высшем медицинском
образовании и стаже работы
специалистов, ответственных за
изготовление и качество протезно-
ортопедических изделий  

 

 

9.  

Доверенность на лицо, представляющее
документы на лицензирование  

 

 

 

-------------------------------- 

<*> С представлением оригиналов в случае, если верность копий 

не засвидетельствована в нотариальном порядке. 

 

Документы сдал: _____________ Документы принял: ________________ 

_____________________________ __________________________________ 

ФИО, должность, подпись ФИО, должность, подпись 

 

М.П. 

 

 

 

 

 

Приложение N 2 

к Приказу Федеральной 

службы по надзору в 

сфере здравоохранения и 

социального развития 

от 06.11.2007 г. N 3542-Пр/07 

 

Регистрационный номер: _________________________ от ____________ 

(заполняется 

лицензирующим органом) 

 

В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ 

ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ 

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО 

РАЗВИТИЯ 

 

ЗАЯВЛЕНИЕ 

 

(для юридического лица 

или индивидуального предпринимателя) 

 

О переоформлении документа, подтверждающего наличие 

лицензии на деятельность по изготовлению 

протезно-ортопедических изделий 

по заказам граждан 

 

регистрационный N __________, выданного___________________________ 

(наименование 

лицензирующего органа) 

на срок с ___________ по _____________ 

 

в связи с: 

_________ <*> реорганизацией юридического лица в форме 

преобразования 

_________ <*> изменением наименования юридического лица или имени 

индивидуального предпринимателя 

_________ <*> изменением места нахождения юридического лица или 

места жительства индивидуального предпринимателя 

_________ <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого 

вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным 

предпринимателем 

_________ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния 

 

-------------------------------- 

<*> Нужное указать. 

 

TTT 

¦ ¦ Сведения о заявителе ¦Сведения о лицензиате¦ Сведения о ¦ 

¦ ¦ ¦ ¦ правопреемнике ¦ 

+++++ 

¦ 1.¦Организационно-правовая форма и¦ ¦ ¦ 

¦ ¦полное наименование ¦ ¦ ¦ 

¦ ¦юридического лица/Фамилия, имя,¦ ¦ ¦ 

¦ ¦отчество (в случае, если ¦ ¦ ¦ 

¦ ¦имеется), данные документа, ¦ ¦ ¦ 

¦ ¦удостоверяющего личность ¦ ¦ ¦ 

¦ ¦индивидуального предпринимателя¦ ¦ ¦ 

+++++ 

¦ 2.¦Сокращенное наименование <*> ¦ ¦ ¦ 

¦ ¦(если имеется) ¦ ¦ ¦ 

+++++ 

¦ 3.¦Фирменное наименование <*> ¦ ¦ ¦ 

+++++ 

¦ 4.¦Место нахождения юридического ¦ ¦ ¦ 

¦ ¦лица; Место жительства ¦ ¦ ¦ 

¦ ¦индивидуального предпринимателя¦ ¦ ¦ 

¦ ¦(с указанием почтового индекса)¦ ¦ ¦ 

+++++ 

¦ 5.¦Адреса мест осуществления ¦1. Адрес: ¦1. Адрес: ____________¦ 

¦ ¦лицензируемого вида ¦____________________ ¦2. Адрес: ____________¦ 

¦ ¦деятельности (с указанием ¦2. Адрес: ¦Основание изменения: ¦ 

¦ ¦почтового индекса) ¦____________________ ¦______________________¦ 

¦ ¦(с указанием оснований ¦ ¦ ¦ 

¦ ¦изменения адресов мест ¦ ¦ ¦ 

¦ ¦осуществления деятельности). +T+T+ 

¦ ¦Перечень протезно- ¦ N ¦ Наименование ¦ Обозначение ¦ 

¦ ¦ортопедических изделий, ¦п/п¦ изделия ¦ нормативного ¦ 

¦ ¦производство которых ¦ ¦ ¦ документа ¦ 

¦ ¦осуществляется, с указанием ++++ 

¦ ¦обозначений нормативных ¦1. ¦ ¦ ¦ 

¦ ¦документов. ¦2. ¦ ¦ ¦ 

++++T++ 

¦ 6.¦Почтовый адрес лицензиата/ ¦ ¦ ¦ 

¦ ¦соискателя лицензии ¦ ¦ ¦ 

¦ ¦(с указанием почтового индекса)¦ ¦ ¦ 

+++++ 

¦ 7.¦Основной государственный ¦ ¦ ¦ 

¦ ¦регистрационный номер записи о ¦ ¦ ¦ 

¦ ¦государственной регистрации ¦ ¦ ¦ 

¦ ¦(для индивидуального ¦ ¦ ¦ 

¦ ¦предпринимателя), ¦ ¦ ¦ 

¦ ¦Государственный регистрационный¦ ¦ ¦ 

¦ ¦номер (для юридического лица) ¦ ¦ ¦ 

+++++ 

¦ 8.¦Данные документа, ¦Выдан ______________ ¦Выдан ________________¦ 

¦ ¦подтверждающего ¦____________________ ¦______________________¦ 

¦ ¦факт внесения сведений о ¦ (орган, выдавший ¦ (орган, выдавший ¦ 

¦ ¦юридическом лице в Единый ¦ документ) ¦ документ) ¦ 

¦ ¦государственный реестр ¦Дата выдачи ¦Дата выдачи ¦ 

¦ ¦юридических лиц или ¦____________________ ¦______________________¦ 

¦ ¦индивидуальном предпринимателе ¦Бланк: серия _______ ¦Бланк: серия _________¦ 

¦ ¦в Единый государственный реестр¦N __________________ ¦N ____________________¦ 

¦ ¦индивидуальных предпринимателей¦ ¦ ¦ 

+++++ 

¦ 9.¦Идентификационный номер ¦ ¦ ¦ 

¦ ¦налогоплательщика ¦ ¦ ¦ 

+++++ 

¦10.¦Наименование, код ¦Код подразделения __ ¦Код подразделения ____¦ 

¦ ¦подразделения, адрес налоговой ¦____________________ ¦______________________¦ 

¦ ¦инспекции ¦Адрес налоговой ¦Адрес налоговой ¦ 

¦ ¦(с указанием почтового индекса)¦инспекции ¦инспекции ¦ 

¦ ¦ ¦____________________ ¦______________________¦ 

¦ ¦ ¦____________________ ¦______________________¦ 

+++++ 

¦11.¦Данные документа о постановке ¦Выдан ______________ ¦Выдан ________________¦ 

¦ ¦лицензиата на учет в налоговом ¦____________________ ¦______________________¦ 

¦ ¦органе ¦ (орган, выдавший ¦ (орган, выдавший ¦ 

¦ ¦ ¦ документ) ¦ документ) ¦ 

¦ ¦ ¦Дата выдачи ¦Дата выдачи ¦ 

¦ ¦ ¦____________________ ¦______________________¦ 

¦ ¦ ¦Бланк: серия _______ ¦Бланк: серия _________¦ 

¦ ¦ ¦N __________________ ¦N ____________________¦ 

+++++ 

¦12.¦Данные документа, ¦Выдан ______________________________________¦ 

¦ ¦подтверждающего факт внесения ¦ (орган, выдавший документ) ¦ 

¦ ¦изменений в сведения о ¦Дата выдачи _________________________ ¦ 

¦ ¦юридическом лице в Единый ¦Бланк: серия __________ N ___________ ¦ 

¦ ¦государственный реестр ¦ ¦ 

¦ ¦юридических лиц или ¦ ¦ 

¦ ¦индивидуальном предпринимателе ¦ ¦ 

¦ ¦в Единый государственный реестр¦ ¦ 

¦ ¦индивидуальных предпринимателей¦ ¦ 

++++ 

¦13.¦Контактный телефон, факс ¦ ¦ 

¦ ¦лицензиата ¦ ¦ 

++++ 

¦14.¦Адрес электронной почты ¦ ¦ 

¦ ¦(если имеется) ¦ ¦ 

L++ 

 

-------------------------------- 

<*> Нужное указать. 

 

в лице __________________________________________________________, 

ФИО, должность руководителя юридического лица 

или индивидуального предпринимателя 

действующего на основании ___________________, просит переоформить 

(документ, 

подтверждающий 

полномочия) 

документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление 

деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по 

заказам граждан. 

 

Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о 

принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 

100 рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа, 

подтверждающего наличие лицензии, прилагаю. 

 

Достоверность представленных сведений подтверждаю. 

 

"__" ___________ 200_ г. Руководитель 

организации-заявителя ______________ 

ФИО, 

должность, 

подпись 

М.П. 

 

 

 

 

 

Приложение N 3 

к Приказу Федеральной 

службы по надзору в 

сфере здравоохранения и 

социального развития 

от 06.11.2007 г. N 3542-Пр/07 

 

 

Герб РФ ¦ИФНС/лицензиату¦ 

 

Министерство здравоохранения 

и социального развития 

Российской Федерации 

 

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА 

ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ 

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И 

СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ 

 

109074, Москва, 

Славянская пл., д. 4, стр. 1 

тел. 298 46 28, 298 46 11 

 

 

¦Выписка из Приказа Росздравнадзора¦ 

от _____________ N _______________ 

 

В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 08.08.2001 N 

128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Положением 

о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и 

социального развития, утвержденным Постановлением Правительства 

Российской Федерации от 30.06.2004 N 323, Положением о 

лицензировании деятельности по изготовлению 

протезно-ортопедических изделий по заказам граждан, утвержденным 

Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.11.2006 N 

647: 

1.xx. предоставить лицензию N __________________ на осуществление 

деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по 

заказам граждан сроком на 5 лет с _____________ по _______________ 

 

наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя: 

__________________________________________________________________ 

 

юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: 

ИНН ______________________________________ 

ГРН/ОГРН _________________________________ 

адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности: 

__________________________________________________________________ 

__________________________________________________________________ 

 

Выписка верна. 

 

Заместитель Руководителя 

Федеральной службы ______________ _______________ 

(подпись) (ФИО) 

 

Исполнитель 

ФИО, телефон 

 

 

 

 

 

Приложение N 4 

к Приказу Федеральной 

службы по надзору в 

сфере здравоохранения и 

социального развития 

от 06.11.2007 г. N 3542-Пр/07 

 

 

Герб РФ ¦соискателю лицензии/лицензиату¦ 

 

Министерство здравоохранения 

и социального развития 

Российской Федерации 

 

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА 

ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ 

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И 

СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ 

 

109074, Москва, 

Славянская пл., д. 4, стр. 1 

тел. 298 46 28, 298 46 11 

 

 

¦Выписка из Приказа Росздравнадзора¦ 

от _____________ N _______________ 

 

В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 08.08.2001 N 

128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Положением 

о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и 

социального развития, утвержденным Постановлением Правительства 

Российской Федерации от 30.06.2004 N 323, Положением о 

лицензировании деятельности по изготовлению 

протезно-ортопедических изделий по заказам граждан, утвержденным 

Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.11.2006 N 

647: 

1.xx. отказать в предоставлении лицензии на осуществление 

деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по 

заказам граждан 

 

наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя: 

__________________________________________________________________ 

 

юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________ 

ИНН ______________________________________ 

ГРН/ОГРН _________________________________ 

адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности: 

__________________________________________________________________ 

 

Причины отказа: 

- нарушение ст. ______________ Федерального закона от 08.08.2001 

N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности". 

- нарушение пунктов _________________ Положения о лицензировании 

деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по 

заказам граждан, утвержденным Постановлением Правительства 

Российской Федерации от 04.11.2006 N 647 (акт проверки возможности 

выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий 

от ______). 

 

Выписка верна. 

 

Заместитель Руководителя 

Федеральной службы ______________ _______________ 

(подпись) (ФИО) 

 

Исполнитель 

ФИО, телефон 

 

 

 

 

 

Приложение N 5 

к Приказу Федеральной 

службы по надзору в 

сфере здравоохранения и 

социального развития 

от 06.11.2007 г. N 3542-Пр/07 

 

 

Герб РФ ¦ИФНС/лицензиату¦ 

 

Министерство здравоохранения 

и социального развития 

Российской Федерации 

 

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА 

ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ 

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И 

СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ 

 

109074, Москва, 

Славянская пл., д. 4, стр. 1 

тел. 298 46 28, 298 46 11 

 

 

¦Выписка из Приказа Росздравнадзора¦ 

от _____________ N _______________ 

 

В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 08.08.2001 N 

128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Положением 

о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и 

социального развития, утвержденным Постановлением Правительства 

Российской Федерации от 30.06.2004 N 323, Положением о 

лицензировании деятельности по изготовлению 

протезно-ортопедических изделий по заказам граждан, утвержденным 

Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.11.2006 

N 647: 

1.xx. переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии 

на осуществление деятельности по изготовлению 

протезно-ортопедических изделий по заказам граждан N ______ сроком 

действия с _____ по _____, предоставленную _______________________ 

(наименование 

лицензирующего 

органа) 

на N ______ сроком действия с ________ до окончания срока действия 

лицензии наименование юридического лица/индивидуального 

предпринимателя: 

__________________________________________________________________ 

юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________ 

ИНН ______________________________________ 

ГРН/ОГРН _________________________________ 

адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: 

__________________________________________________________________ 

 

Выписка верна. 

 

Заместитель Руководителя 

Федеральной службы ______________ _______________ 

(подпись) (ФИО) 

 

Исполнитель 

ФИО, телефон 

 

 

 

 

 

Приложение N 6 

к Приказу Федеральной 

службы по надзору в 

сфере здравоохранения и 

социального развития 

от 06.11.2007 г. N 3542-Пр/07 

 

 

Герб РФ ¦ лицензиату ¦ 

 

Министерство здравоохранения 

и социального развития 

Российской Федерации 

 

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА 

ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ 

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И 

СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ 

 

109074, Москва, 

Славянская пл., д. 4, стр. 1 

тел. 298 46 28, 298 46 11 

 

 

¦Выписка из Приказа Росздравнадзора¦ 

от _____________ N _______________ 

 

В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 08.08.2001 N 

128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Положением 

о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и 

социального развития, утвержденным Постановлением Правительства 

Российской Федерации от 30.06.2004 N 323, Положением о 

лицензировании деятельности по изготовлению 

протезно-ортопедических изделий по заказам граждан, утвержденным 

Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.11.2006 

N 647: 

1.xx. отказать в переоформлении документа, подтверждающего 

наличие лицензии на осуществление деятельности по изготовлению 

протезно-ортопедических изделий по заказам граждан N _____ сроком 

действия с ______ по ______, предоставленную _____________________ 

(наименование 

лицензирующего 

органа) 

наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя: 

__________________________________________________________________ 

юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________ 

ИНН ______________________________________ 

ГРН/ОГРН _________________________________ 

адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: 

__________________________________________________________________ 

Причины отказа: 

- нарушение ст. _______ Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ 

"О лицензировании отдельных видов деятельности", 

- нарушение пунктов ______ Положения о лицензировании деятельности 

по изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам 

граждан, утвержденного Постановлением Правительства Российской 

Федерации от 04.11.2006 N 647. 

 

Выписка верна. 

 

Заместитель Руководителя 

Федеральной службы ______________ _______________ 

(подпись) (ФИО) 

 

Исполнитель 

ФИО, телефон 

 

 

 

 

 

Приложение N 7 

к Приказу Федеральной 

службы по надзору в 

сфере здравоохранения и 

социального развития 

от 06.11.2007 г. N 3542-Пр/07 

 

В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО НАДЗОРУ 

В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 

И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ 

 

исх. N ___________________ 

от "__" __________ 200_ г. 

 

ЗАЯВЛЕНИЕ 

 

(для юридического лица 

или индивидуального предпринимателя) 

 

о предоставлении выписки из реестра лицензий 

на осуществление деятельности по изготовлению 

протезно-ортопедических изделий по заказам граждан 

 

1. 

Организационно-правовая форма и
полное наименование
юридического лица/
Фамилия, имя, отчество (в
случае, если имеется), данные
документа, удостоверяющего
личность индивидуального
предпринимателя  

 

2. 

Место нахождения юридического
лица; Место жительства
индивидуального предпринимателя
(с указанием почтового индекса) 

 

3. 

Почтовый адрес
лицензиата/соискателя лицензии
(с указанием почтового индекса) 

 

4. 

Адреса мест осуществления
деятельности
(с указанием почтового индекса) 

 

5. 

Контактный телефон, факс  

 

 

в лице __________________________________________________________, 

Фамилия, имя, отчество, должность руководителя 

юридического лица или индивидуального предпринимателя 

действующего на основании _______________________________________, 

(документ, подтверждающий полномочия) 

просит предоставить выписку из реестра лицензий на осуществление 

деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по 

заказам граждан. 

 

-------------------------------- 

<*> Заявитель прилагает к заявлению платежный документ, 

подтверждающий оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи 

14 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О 

лицензировании отдельных видов деятельности". 

 

Руководитель организации-заявителя _______________________________ 

ФИО, должность, подпись 

 

"__" __________ 200_ г. М.П. 

 

 

 

 

 

Приложение N 8 

к Приказу Федеральной 

службы по надзору в 

сфере здравоохранения и 

социального развития 

от 06.11.2007 г. N 3542-Пр/07 

 

В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО НАДЗОРУ 

В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 

И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ 

 

исх. N ___________________ 

от "__" __________ 200_ г. 

 

ЗАЯВЛЕНИЕ 

 

(для юридического лица 

или индивидуального предпринимателя) 

 

о предоставлении дубликата/копии 

документа, подтверждающего наличие лицензии 

на осуществление деятельности по изготовлению 

протезно-ортопедических изделий по заказам граждан 

 

1. 

Организационно-правовая форма и
полное наименование
юридического лица/
Фамилия, имя, отчество (в
случае, если имеется), данные
документа, удостоверяющего
личность индивидуального
предпринимателя  

 

2. 

Место нахождения юридического
лица; Место жительства
индивидуального предпринимателя
(с указанием почтового индекса) 

 

3. 

Основной государственный
регистрационный номер записи о
государственной регистрации
(для индивидуального
предпринимателя),
Государственный регистрационный
номер
(для юридического лица)  

 

4. 

Идентификационный номер
налогоплательщика  

 

5. 

Почтовый адрес
лицензиата/соискателя лицензии
(с указанием почтового индекса) 

 

6. 

Адреса мест осуществления
деятельности (с указанием
почтового индекса)  

 

7. 

Контактный телефон, факс  

 

 

в лице __________________________________________________________, 

Фамилия, имя, отчество, должность руководителя 

юридического лица или индивидуального предпринимателя 

действующего на основании _______________________________________, 

(документ, подтверждающий полномочия) 

просит предоставить дубликат документа, подтверждающего 

наличие лицензии/копию документа, подтверждающего наличие лицензии 

на осуществление деятельности по изготовлению 

протезно-ортопедических изделий по заказам граждан. 

 

-------------------------------- 

<*> Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ, 

подтверждающий оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи 

9 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О 

лицензировании отдельных видов деятельности". 

 

Руководитель организации-заявителя _______________________________ 

ФИО, должность, подпись 

 

"__" __________ 200_ г. М.П. 

 

 

 

 

 

Приложение N 9 

 

(введено Приказом Росздравнадзора от 06.06.2008 N 4355-Пр/08) 

 

Регистрационный номер: ________________________ от ____________ 

(заполняется 

лицензирующим органом) 

 

В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ 

ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 

И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ 

 

ЗАЯВЛЕНИЕ 

(для юридического лица 

или индивидуального предпринимателя) 

 

О продлении в порядке переоформлении документа, 

подтверждающего наличие лицензии на осуществление 

деятельности по изготовлению протезно-ортопедических 

изделий по заказам граждан 

 

регистрационный N __________, выданного___________________________ 

(наименование 

лицензирующего органа) 

на срок с ___________ по _____________ 

 

в связи с окончанием срока действия лицензии 

 

TTT 

¦ ¦ Сведения о заявителе ¦Сведения о лицензиате¦ Сведения о ¦ 

¦ ¦ ¦ ¦ правопреемнике ¦ 

+++++ 

¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 

+++++ 

¦ 1.¦Организационно-правовая форма ¦ ¦ ¦ 

¦ ¦и полное наименование ¦ ¦ ¦ 

¦ ¦юридического лица/Фамилия, имя,¦ ¦ ¦ 

¦ ¦отчество (в случае, если ¦ ¦ ¦ 

¦ ¦имеется), данные документа, ¦ ¦ ¦ 

¦ ¦удостоверяющего личность ¦ ¦ ¦ 

¦ ¦индивидуального предпринимателя¦ ¦ ¦ 

+++++ 

¦ 2.¦Сокращенное наименование <*> ¦ ¦ ¦ 

¦ ¦(если имеется) ¦ ¦ ¦ 

+++++ 

¦ 3.¦Фирменное наименование <*> ¦ ¦ ¦ 

+++++ 

¦ 4.¦Место нахождения юридического ¦ ¦ ¦ 

¦ ¦лица; ¦ ¦ ¦ 

¦ ¦Место жительства ¦ ¦ ¦ 

¦ ¦индивидуального предпринимателя¦ ¦ ¦ 

¦ ¦(с указанием почтового индекса)¦ ¦ ¦ 

+++++ 

¦ 5.¦Адреса мест осуществления ¦1. Адрес: ¦1. Адрес: ____________¦ 

¦ ¦лицензируемого вида ¦____________________ ¦2. Адрес: ____________¦ 

¦ ¦деятельности (с указанием ¦2. Адрес: ¦Основание изменения: ¦ 

¦ ¦почтового индекса) ¦____________________ ¦______________________¦ 

¦ ¦(с указанием оснований ¦ ¦ ¦ 

¦ ¦изменения адресов мест ¦ ¦ ¦ 

¦ ¦осуществления деятельности). ¦ ¦ ¦ 

¦ ++T+T+ 

¦ ¦Перечень протезно- ¦ N ¦ Наименование ¦ Обозначение ¦ 

¦ ¦ортопедических изделий, ¦п/п¦ изделия ¦ нормативного ¦ 

¦ ¦указанных в лицензии, ¦ ¦ ¦ документа ¦ 

¦ ¦с обозначением нормативных ++++ 

¦ ¦документов ¦1. ¦ ¦ ¦ 

¦ ¦ ¦2. ¦ ¦ ¦ 

++++T++ 

¦ 6.¦Почтовый адрес лицензиата ¦ ¦ ¦ 

¦ ¦(с указанием почтового индекса)¦ ¦ ¦ 

+++++ 

¦ 7.¦Основной государственный ¦ ¦ ¦ 

¦ ¦регистрационный номер записи о ¦ ¦ ¦ 

¦ ¦государственной регистрации ¦ ¦ ¦ 

¦ ¦(для индивидуального ¦ ¦ ¦ 

¦ ¦предпринимателя), ¦ ¦ ¦ 

¦ ¦Государственный регистрационный¦ ¦ ¦ 

¦ ¦номер (для юридического лица) ¦ ¦ ¦ 

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 

+++++ 

¦ 8.¦Данные документа, ¦Выдан ______________ ¦Выдан ________________¦ 

¦ ¦подтверждающего факт внесения ¦____________________ ¦______________________¦ 

¦ ¦сведений о юридическом лице ¦ (орган, выдавший ¦ (орган, выдавший ¦ 

¦ ¦в Единый государственный ¦ документ) ¦ документ) ¦ 

¦ ¦реестр юридических лиц или ¦Дата выдачи ¦Дата выдачи ¦ 

¦ ¦индивидуальном предпринимателе ¦____________________ ¦______________________¦ 

¦ ¦в Единый государственный реестр¦Бланк: серия _______ ¦Бланк: серия _________¦ 

¦ ¦индивидуальных предпринимателей¦N __________________ ¦N ____________________¦ 

+++++ 

¦ 9.¦Идентификационный номер ¦ ¦ ¦ 

¦ ¦налогоплательщика ¦ ¦ ¦ 

+++++ 

¦10.¦Наименование, код ¦Код подразделения __ ¦Код подразделения ____¦ 

¦ ¦подразделения, адрес налоговой ¦____________________ ¦______________________¦ 

¦ ¦инспекции ¦Адрес налоговой ¦Адрес налоговой ¦ 

¦ ¦(с указанием почтового индекса)¦инспекции ¦инспекции ¦ 

¦ ¦ ¦____________________ ¦______________________¦ 

¦ ¦ ¦____________________ ¦______________________¦ 

+++++ 

¦11.¦Данные документа о постановке ¦Выдан ______________ ¦Выдан ________________¦ 

¦ ¦лицензиата на учет в налоговом ¦____________________ ¦______________________¦ 

¦ ¦органе ¦ (орган, выдавший ¦ (орган, выдавший ¦ 

¦ ¦ ¦ документ) ¦ документ) ¦ 

¦ ¦ ¦Дата выдачи ¦Дата выдачи ¦ 

¦ ¦ ¦____________________ ¦______________________¦ 

¦ ¦ ¦Бланк: серия _______ ¦Бланк: серия _________¦ 

¦ ¦ ¦N __________________ ¦N ____________________¦ 

+++++ 

¦12.¦Данные документа, ¦Выдан ______________________________________¦ 

¦ ¦подтверждающего факт внесения ¦ (орган, выдавший документ) ¦ 

¦ ¦изменений в сведения о ¦Дата выдачи _________________________ ¦ 

¦ ¦юридическом лице в Единый ¦Бланк: серия __________ N ___________ ¦ 

¦ ¦государственный реестр ¦ ¦ 

¦ ¦юридических лиц или ¦ ¦ 

¦ ¦индивидуальном предпринимателе ¦ ¦ 

¦ ¦в Единый государственный реестр¦ ¦ 

¦ ¦индивидуальных предпринимателей¦ ¦ 

++++ 

¦13.¦Контактный телефон, факс ¦ ¦ 

¦ ¦лицензиата ¦ ¦ 

++++ 

¦14.¦Адрес электронной почты ¦ ¦ 

¦ ¦(если имеется) ¦ ¦ 

L++ 

 

-------------------------------- 

<*> Нужное указать. 

 

в лице __________________________________________________________, 

ФИО, должность руководителя юридического лица 

или индивидуального предпринимателя 

действующего на основании _______________________, просит продлить 

(документ, 

подтверждающий 

полномочия) 

документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление 

деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по 

заказам граждан. 

 

Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о 

принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 

100 рублей) за рассмотрение заявления о продлении в порядке 

переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии на 

осуществление деятельности по изготовлению протезно-ортопедических 

изделий по заказам граждан, прилагаю. 

 

Достоверность представленных сведений подтверждаю. 

 

"__" ___________ 200_ г. Руководитель 

организации-заявителя ______________ 

ФИО, 

должность, 

подпись 

М.П. 

 

 

 

 

 

Приложение N 10 

 

(введено Приказом Росздравнадзора от 06.06.2008 N 4355-Пр/08) 

 

Герб РФ 

 

Министерство здравоохранения ¦ ИФНС/лицензиату ¦ 

и социального развития 

Российской Федерации 

 

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА 

ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ 

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И 

СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ 

 

109074, Москва, 

Славянская пл., д. 4, стр. 1 

тел. 698 46 28, 698 46 11 

 

 

¦ Выписка из Приказа Росздравнадзора ¦ 

от _____________ N _______________ 

 

В соответствии со ст. 8 и 11 Федерального закона от 08.08.2001 

N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", 

Положением о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения 

и социального развития, утвержденным Постановлением Правительства 

Российской Федерации от 30.06.2004 N 323, Положением о 

лицензировании деятельности по изготовлению 

протезно-ортопедических изделий по заказам граждан, утвержденным 

Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.11.2006 

N 647: 

1.xx. продлить в порядке переоформления документ, 

подтверждающий наличие лицензии на осуществление деятельности по 

изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан, 

N ____ сроком действия с _____________ по ________________, 

предоставленный __________________________________________________ 

(наименование лицензирующего органа) 

на N ___ сроком действия с __ до окончания срока действия лицензии 

наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя: 

__________________________________________________________________ 

юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________ 

ИНН __________________________________ 

ГРН/ОГРН _____________________________ 

адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: 

__________________________________________________________________ 

 

Выписка верна. 

 

Заместитель Руководителя 

Федеральной службы _____________ ___________ 

(подпись) (ФИО) 

 

Исполнитель 

ФИО, телефон 

 

 

 

 

 

Приложение N 11 

 

(введено Приказом Росздравнадзора от 06.06.2008 N 4355-Пр/08) 

 

Герб России 

 

Министерство здравоохранения ¦ лицензиату ¦ 

и социального развития 

Российской Федерации 

 

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА 

ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ 

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И 

СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ 

 

109074, Москва, 

Славянская пл., д. 4, стр. 1 

тел. 698 46 28, 698 46 11 

 

 

¦ Выписка из Приказа Росздравнадзора ¦ 

от _____________ N _______________ 

 

В соответствии со ст. 8 и 11 Федерального закона от 08.08.2001 

N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", 

Положением о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения 

и социального развития, утвержденным Постановлением Правительства 

Российской Федерации от 30.06.2004 N 323, Положением о 

лицензировании деятельности по изготовлению 

протезно-ортопедических изделий по заказам граждан, утвержденным 

Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.11.2006 

N 647: 

1.xx. отказать в продлении в порядке переоформления документа, 

подтверждающего наличие лицензии на осуществление деятельности по 

изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан, 

N ______ сроком действия с ___________ по ________________, 

предоставленного _________________________________________________ 

(наименование лицензирующего органа) 

наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя: 

__________________________________________________________________ 

юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________ 

ИНН ________________________________________ 

ГРН/ОГРН ___________________________________ 

адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: 

__________________________________________________________________ 

 

Причины отказа: 

- нарушение ст. ____________ Федерального закона от 08.08.2001 

N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", 

- нарушение пунктов _________________ Положения о лицензировании 

деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по 

заказам граждан, утвержденного Постановлением Правительства 

Российской Федерации от 04.11.2006 N 647. 

 

Выписка верна. 

 

Заместитель Руководителя 

Федеральной службы _____________ ___________ 

(подпись) (ФИО) 

 

Исполнитель 

ФИО, телефон