Законодательство в медицине


Найти документ:

"Медицинское право", 2008, N 3 

 

ОСНОВНЫЕ ЧЕРТЫ КОНФЛИКТА, 

ВОЗНИКАЮЩЕГО ПРИ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ 

 

На протяжении длительного периода времени проблема конфликта, связанного с оказанием медицинской помощи, фактически не обсуждалась в отечественной правовой литературе. Во многом это объясняется существовавшей долгие годы государственной, плановой системой оказания медицинской помощи, в рамках которой общественные отношения традиционно регулировались нормами публичного права, что не позволяло в полной мере защищать частные интересы пациентов. Ситуация коренным образом изменилась в 1993 г., с принятием Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, включивших в себя раздел IV "Права граждан в области охраны здоровья" и раздел VI "Права граждан при оказании медико-социальной помощи", где в том числе ст. 30 "Права пациента", ст. 31 и ст. 32 предусматривают право на информированное согласие пациента на оказание ему медицинской помощи. Введение правовых норм, закрепляющих права пациента, в особенности на информированное согласие, в значительной степени изменило статус пациента, поскольку до принятия вышеназванных прав пациент являлся, скорее, объектом медицинской помощи, нежели полноправным субъектом правоотношений, связанных с оказанием медицинской помощи. Принятие Гражданского кодекса Российской Федерации (глава 39, ст. 779) и введение словосочетания "медицинские услуги", а также имплементация новых способов финансового обеспечения и рыночных механизмов предоставления медицинских услуг поставили вопрос о рассмотрении процесса оказания медицинской помощи как вида услуг. Таким образом, в настоящее время в отечественном праве сложилась комплексная система регулирования правоотношений, связанных с оказанием медицинских услуг, включающая в себя нормы частного и публичного права. Соответственно, начинает создаваться новая форма общественного отношения, основанного на смешанном частно-публичном правовом регулировании оказания медицинской помощи, т.е. медицинской услуги. С этого момента общественные отношения, связанные с оказанием медицинских услуг, начинают развиваться на основе особой общественной связи, выраженной в правах и обязанностях и предусматривающей гражданско-правовое регулирование, осложненное публичным элементом. Под публично-правовым элементом следует понимать правовую защиту публичного интереса, в частности выражающегося в правовом обеспечении и защите основных прав и свобод человека, общественного правопорядка <*>. Объектом гражданско-правового регулирования являются частные интересы, выраженные в форме личных неимущественных прав (право на жизнь и здоровье) и имущественных прав, что в конечном счете способствует реализации публичного интереса. В свою очередь, введение частноправового элемента в регулирование вышеназванных отношений поставило вопрос анализа конфликта на новую доминанту. Поскольку гражданско-правовое регулирование предоставляет человеку (пациенту) возможность защищать нарушенные имущественные и личные неимущественные права не только посредством восстановления нарушенного права, но и придавая дополнительное стоимостное выражение в форме компенсации <**>. 

-------------------------------- 

<*> Публично-правовая защита человека и его основополагающих прав предусмотрена международными договорами, в частности Всеобщей декларацией прав человека (The Universal Declaration of Human Rights) 1948 г. (ст. 25): "Каждый человек имеет право на такой жизненный уровень, включая питание, одежду, жилище, медицинский уход и требуемое социальное обслуживание, который необходим для поддержания здоровья и благополучия его и его семьи", иным законодательством, Конституцией РФ (ст.ст. 41 и 19, 20, 38, 39), Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (ст. 17) и другими законодательными актами. 

<**> Гражданское право / Под ред. А.П. Сергеева и Ю.К. Толстого. Т. I. С. 96-97. 

 

Проведение научных исследований в области юридической конфликтологии позволяет на основе полученной научно-практической информации формировать правовую систему таким образом, чтобы снизить риски появления конфликтов и находить наиболее оптимальные способы их урегулирования, развивая досудебные методы разрешения споров и усовершенствуя судебную систему. 

Общественные отношения, связанные с оказанием медицинских услуг, представляют взаимодействие сторон, направленное на реализацию потребностей и удовлетворение интересов каждой из них, выраженное в едином предмете - медицинской услуге и объекте - физическом и душевном здоровье пациента (являющегося одной из сторон общественного отношения). Характеризуя вышеназванные отношения, необходимо отметить их высокую социальную значимость, с одной стороны, и многогранность - с другой, поскольку они включают в себя очень широкий сектор коммуникативных связей пациента с медицинским персоналом, администрации учреждения, оказывающего медицинскую помощь, страховщиком и т.д. 

Определяя соответствующие отношения с юридической точки зрения, необходимо сказать о фактической асимметрии положения пациента <*>, выраженной в отсутствии у пациента соответствующих знаний в области медицины. Объект и предмет общественного отношения носят ярко выраженный индивидуальный характер; также важно отметить несоразмерность рисков пациента и врача и другие факторы. Поэтому, исходя из вышеназванных критериев, отношения, возникающие между пациентом и врачом, можно охарактеризовать как представительские, в которых врач представляет интересы пациента. Вместе с тем представляется очень важным принятие отечественным законодательством доктрины об информированном согласии пациента, поскольку именно она позволяет пациенту стать истинным субъектом правоотношения, а не только объектом медицинской помощи. Кроме того, право на информированное согласие пациента, безусловно, способствует защите основополагающих прав человека при оказании медицинской помощи. Институт представительства <**> предусматривает действие в чужом интересе (fiduciary duties). Соответственно, врач или иной медицинский персонал должен действовать в интересах пациента, исходя из принципов добросовестности, профессиональности и в соответствии с нормами деонтологии. Большое значение в контексте этого вопроса приобретают кодексы медицинской этики, которые наряду с полученными профессиональными знаниями и навыками во врачебной практике позволяют врачам формировать систему надлежащих действий и определять подход в поведении врача относительно конкретного пациента. Так, следует выделить Международный кодекс медицинской этики ВМА (Всемирной медицинской ассоциации), который предусматривает, что "врач всегда должен урегулировать все конфликты между собственными интересами и интересами пациента в пользу интересов пациента" <***>. 

-------------------------------- 

<*> Петросян М.Е. Врач - пациент: этико-правовые взаимоотношения // США и Канада; экономика, политика, культура. 2001. N 4. 

<**> Об институте представительства см.: Нерсесов Н. Понятие добровольного представительства в гражданском праве. М., 1998; Брагинский М.И., Витрянский В.В. Договорное право. Книга третья. Договоры о выполнении работ и оказании услуг. М., 2003; и др. 

<***> В частности, см.: Руководство по медицинской этике (Всемирной медицинской ассоциации). М.: Издательская группа "ГЕОСТАР-Медиа", 2006 и сайт: www.wma.net. 

 

В основе возникновения любого общественного отношения всегда лежит неудовлетворенный интерес(-ы) сторон. Поэтому конфликт всегда возникает при реализации общественного и/или частного интереса <*>. Соответственно, в основе любого конфликта лежит неудовлетворенность интересов сторон. 

-------------------------------- 

<*> Панфилова О.В. Процесс возникновения и механизмы управления социальными конфликтами: Автореферат. М., 1996. С. 18. 

 

Отношения, связанные с оказанием медицинской помощи, включают в себя три элемента: социальный, экономический и правовой. Социальная составляющая конфликта заключается в том, что субъекты, взаимодействуя между собой, преследуют определенные цели, которые на определенном этапе могут входить в противоречия или исключать друг друга <*>. 

-------------------------------- 

<*> Основы конфликтологии / Под ред. академика РАН В.Н. Кудрявцева. М.: Юрист, 1997; Ст. 37. Социальные конфликты: Экспертиза, прогнозирование, технология разрешения. М., 1991. Вып. 1. Ст. 27. 

 

Правовая составляющая конфликта проистекает из тезиса о том, что общественные отношения, связанные с оказанием медицинской помощи, регулируются нормами публичного и частного права, следовательно, стороны конфликта, нарушая установленные соглашением и/или законодательством права, обязанности и иные закрепленные в праве интересы, создают предпосылки для возникновения юридического конфликта. 

Экономический аспект возникает как обеспечительная и компенсационная мера при возникновении юридического конфликта: первая проистекает из оценочной стоимости предоставленной услуги, а последняя определяется исходя из двух компонентов: во-первых, жизнь человека, психическое и физическое здоровье, выраженное в стоимостных характеристиках, и во-вторых, это имущественный вред, причиненный в результате оказания или неоказания медицинской услуги (стоимость медицинских услуг, сопутствующие расходы на реабилитацию и т.д.) 

Таким образом, под конфликтом, связанным с оказанием медицинской услуги, следует понимать конфликтное общественное отношение, возникшее в связи с осознанным или неосознанным действием или бездействием стороны (сторон), повлекшее за собой нарушение социальных и/или экономических интересов, предусмотренных и охраняемых соответствующим законодательством, проистекающее из факта оказания медицинской помощи. В соответствии с законодательством общественные отношения в сфере оказания медицинских услуг регулируются нормами публичного и частного права, следовательно, в процессе оказания медицинской услуги одна из сторон может нарушить права и интересы контрагента, регулируемые нормами права, вследствие чего возникает юридический конфликт. Соответственно, под юридическим конфликтом следует понимать разногласия или споры, связанные с оказанием медицинской услуги и выраженные в юридически значимых действиях, бездействии и их последствиями и/или состояниями, при этом субъекты, либо мотивация их поведения, либо объект конфликта обладают правовыми признаками, а сам конфликт влечет юридические последствия. 

Юридический конфликт формируется, когда стороны связаны между собой правовыми отношениями и именно эти отношения выступают в качестве предмета конфликта и/или мотива поведения участников, причем в качестве правовой основы могут быть нормы как публичного, так и частного права. Необходимо отметить, что сам процесс оказания медицинской услуги является фактором, порождающим правоотношение. В частности, прецедентное право Соединенных Штатов показывает, что стороне достаточно доказать факт медицинского осмотра, чтобы засвидетельствовать факт начала правоотношений, возникших между врачом и пациентом. 

Под предметом конфликта следует понимать объективно существующую или мыслимую (воображаемую) проблему, служащую причиной разногласий, выраженных в конфликте, возникшем между сторонами <*>. Важно отметить, говоря о правовом конфликте, что предметом разногласий всегда будут объективно нарушенные права, неисполненные обязательства, повлекшие за собой нарушение норм права; в противном случае конфликт признается мнимым. Самое главное, чтобы предмет конфликта находился в поле правового регулирования. При этом следует отметить, что конфликт в сфере оказания медицинской помощи относится к индивидуальным конфликтам, поскольку нарушаются права конкретного индивида, следовательно, результатом урегулирования конфликта может быть признание или восстановление индивидуальных прав, компенсация морального и материального вреда. Объектом конфликта в сфере оказания медицинской помощи становится здоровье пациента как материальная и духовная ценность, поэтому в регулировании общественных отношений в этой сфере столь значимая роль отведена публично-правовому регулированию. 

-------------------------------- 

<*> Основы конфликтологии / Под ред. академика РАН В.Н.Кудрявцева. С. 37. 

 

Конфликтное общественное отношение начинает проявляться тогда, когда противоречия не позволяют реализовывать стороне свои права и обязанности, создают неопределенность в отношениях и стороны не могут их урегулировать по своей воле, собственными усилиями и требуется вмешательство третьей стороны. В качестве основных причин возникновения юридического конфликта можно назвать следующие: признание договора недействительным; осознанное или неосознанное нарушение, неисполнение, исполнение не в полном объеме, ненадлежащего качества существующих условий договора, норм права, прав пациента, норм деонтологии; отсутствие надлежащего правового регулирования определенной деятельности сторон; несогласованность законодательства. Важно отметить, что сам факт оказания той или иной медицинской услуги может привести к последствиям, имеющим юридическое значение. Поэтому нельзя не согласиться с предложением о подразделении конфликтов на собственно правовые и правовые по форме выражения, способам регулирования и разрешения <*>. В свою очередь, причинами перехода конфликта, связанного с оказанием медицинских услуг, в сферу юридического конфликта могут стать следующие аспекты: несовершенство договорных отношений, правовых норм, различный уровень правосознания и правоприменения субъектов права, нарушение норм деонтологии и общепризнанных правил оказания медицинской помощи, а также злоупотребление доминирующим положением. Важно отметить, что ненадлежаще оказанная медицинская услуга может стать причиной и/или повлечь за собой последствия, которые могут стать причиной для возникновения юридического конфликта. 

-------------------------------- 

<*> Столетова Д.Э. Конфликтное правоотношение в международном коммерческом обороте // Российское правосудие. 2007. N 9(17). С. 40. 

 

Обозначив в общих чертах основные доминанты конфликта, связанного с оказанием медицинских услуг, необходимо определить некоторые особенности правового положения сторон в конфликтном отношении. Проводя классификацию общественных отношений, связанных с оказанием медицинских услуг по субъектному составу "пациент - администрация лечебно-профилактического учреждения (далее - ЛПУ)", "пациент - врач" и "пациент - врач - администрация ЛПУ", можно выявить ряд специфических особенностей соответствующих отношений. Кратко характеризуя вышеназванные отношения, необходимо отметить, что в системе "пациент - администрация ЛПУ" правоотношения носят административный характер, т.е. не связаны с процессом оказания консультативной, лечебной, диагностической и иной деятельностью, т.е. администрация ЛПУ предоставляет соответствующие материально-технические условия для оказания соответствующих медицинских услуг, а в случае отечественной практики - и медицинский персонал. Общественные отношения "медицинский персонал - пациент" складываются в контексте непосредственного процесса оказания медицинской услуги, предусматривающего комплекс мероприятий, осуществляемых в соответствии с принципами профессионализма, разумной достаточности, с соблюдением прав пациента и норм деонтологии. Таким образом, конфликт может быть связан, с одной стороны, с предоставлением доступа к медицинским услугам и материально-техническим обеспечением условий для предоставления услуг, а с другой - с процессом предоставления медицинской услуги как комплексного понятия. Однако, как правило, на практике мы сталкиваемся с наиболее сложными комплексными общественными отношениями "медицинский персонал - пациент - администрация ЛПУ", эти отношения включают в себя различные виды отношений: трудовые, профессиональные, административные, этические, межличностные и т.д. Поэтому пациенту сложно выстроить свои отношения с медицинским персоналом и администрацией ЛПУ, в таких конфликтах без помощи третьих лиц. Кроме того, в случае возникновения конфликта пациенту, да и зачастую профессионалу достаточно сложно доказывать причинно-следственную связь между действиями, бездействием медицинского персонала и наступившими последствиями. 

Со всей очевидностью вычерчивается потребность построения системы баланса и защиты интересов сторон. Практика показывает, что именно система смешанного частно-публичного подхода к урегулированию вышеназванных отношений полностью отвечает потребностям времени, поскольку позволяет комплексно защищать публичные интересы и интересы заинтересованных сторон, формируя систему издержек и противовесов. Эта система выражается в формировании разносторонней, сбалансированной системы законодательства, основанной на гражданско-правовом договоре оказания медицинских услуг, системе страхования профессиональных рисков врачей и пациентов, регламентации норм профессиональной этики и поведения посредством принятия кодексов медицинской этики, разработки системы стандартизации медицинских услуг. 

Социологи отмечают, с одной стороны, высокий конфликтный потенциал обсуждаемых правоотношений, а с другой - социальную значимость конфликта <*>. В частности, Льюис Коузер писал, что "внутри социальные конфликты, касающиеся ценностей или интересов, не вступающих в противоречие с базисными допущениями, в соответствии с которыми были установлены взаимоотношения, стремятся быть функционально полезными для социальной системы. Такие конфликты позволяют восстановить правовые нормы и властных отношений в группах в соответствии с требованиями ее отдельных групп или членов" <**>. Соответственно, мы должны рассматривать конфликт как положительный элемент, необходимый для развития системы здравоохранения. Другой вопрос - создание системы "раннего реагирования" на возникновение конфликтной ситуации и "предохранительных клапанов", которые очень важны в любой социальной группе. Анализируя опыт зарубежных стран, можно сказать, что система "предохранительных клапанов" включает в себя несколько уровней, причем каждый из них самостоятелен и независим, и вместе с тем создание положительной системы взаимодействия между ними и системой правосудия критически важно. 

-------------------------------- 

<*> Назарова И.Б. Взаимоотношения врач - пациент: правовые и социальные аспекты // Социс. 2004. N 7. С. 144-147. 

<**> Коузер Л. Основы конфликтологии. С.-Пб.: Светлячок, 1999. С. 157-158. 

 

Аспирант Российской академии 

правосудия, г. Москва 

Х.Л.МИХАЙЛОВА 

Подписано в печать 

17.06.2008